18. Антитромботическая терапия

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

При этом отмечалось повышение вероятности кровотечений, в основном желудочно-кишечных, не носивших фатальный характер [106]. Острые коронарные синдромы и ЧКВ У пациентов, перенесших ОКС, при отсутствии противопоказаний в виде высокого риска кровотечений, в течение 12 месяцев рекомендуется ДАТТ в виде комбинации АСК с ингибитором P2Y12 рецепторов тромбоцитов [1096-1098]. Если в качестве последнего используется тикагрелор, то его доза должна составлять 90 мг х 2 раза/сут. 209 У пациентов, перенесших ИМ без ИИ/ТИА в анамнезе, у которых имеется высокий риск тромботических осложнений и низкий риск кровотечений, к ДАТТ, состоящей из АСК и клопидогрела, можно рассмотреть добавление ривароксабана в дозе 2,5 мг х 2 раза/сут сроком на 12 месяцев [1221, 1222]. При наличии у пациента, перенесшего ОКС, высокого риска кровотечений, длительность ДАТТ можно сократить до 1-3 месяцев с переходом на терапию клопидогрелом или АСК [1223-1226].

У больных, перенесших ЧКВ, можно перейти на монотерапию тикагрелором (90 мг х 2 раза/сут). Возможно заменить более сильные ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов тикагрелор или прасугрел на клопидогрел (провести «деэскалацию») и продолжить комбинацию АСК и клопидогрела в течение 12 месяцев. Плановые ЧКВ Комбинация АСК и клопидогрела является оптимальной для больных, перенесших плановое ЧКВ, длительность ее приема составляет 6 месяцев, однако при высоком риске кровотечений длительность можно сократить до 3-х месяцев, а у пациентов с очень высоким риском вплоть до 1 месяца. При сокращении длительности ДАТТ следует учитывать тип стента и другие факторы, определяющие риск тромбоза стента.

После установки стентов в сонные артерии и артерии нижних конечностей рекомендуемая длительность комбинации АСК и клопидогрела составляет от 1 до 3-х месяцев. Сочетание АСК и ривароксабана в дозе 2,5 мг х 2 раза в день может быть альтернативой ДАТТ после установки стентов в артерии нижних конечностей, при этом есть данные о возможном добавлении к этой комбинации клопидогрела в дозе 75 мг/сут. в течение первого месяца после стентирования [1227]. Ишемический некардиоэмболический инсульт или ТИА у больных, не имеющих показаний к длительному применению высоких доз антикоагулянтов У пациентов, переживших ишемический не кардиоэмболический инсульт или ТИА рекомендуется длительная терапия АСК или клопидогрелом или сочетанием АСК с медленно высвобождающимся дипиридамолом в дозе 200 мг х 2 раза в день.

В первые 3 недели после небольшого не кардиоэмолического инсульта или ТИА у пациентов, имеющих умеренный или высокий риск рецидива, следует рассмотреть назначение комбинации АСК с клопидогрелом или тикагрелором в дозе 60 мг х 2 раза в день. Вопросы безопасности терапии 210 У пациентов с повышенным (выше среднего) риском желудочно-кишечных кровотечений, находящихся на ДАТТ (АСК с ингибитором P2Y12), назначение ингибиторов протонной помпы может быть целесообразно с целью повышения безопасности терапии [1228, 1229]. Однако ряд препаратов данного класса, которые специфически ингибируют CYP2C19 (омепразол или эзомепразол), могут снижать фармакодинамическу клопидогрела. В связи с чем одновременное применение омепразола или эзомепразола с клопидогрелом не рекомендуется [665].

18.1. Профилактика кардиоэмболических осложнений у больных с пороками сердца или протезированными клапанами

Антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП рассматривалась выше (Раздел 16.1). Согласно последним Европейским рекомендациям по ведению пациентов с клапанными пороками сердца 2021 г. [1230], пациентам с митральным стенозом при синусовом ритме также необходима антикоагулянтная терапия при наличии перенесенных системных эмболий в анамнезе или обнаружении тромба в левом предсердии [класс I, степень доказанности С]. Назначение антикоагулянтов также следует рассмотреть в случае обнаружения при чреспищеводной ЭХОКГ выраженного спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии или его увеличения (диаметр в M-режиме >50 мм или объем левого предсердия >60 мл/м2 ) [класс IIа, степень доказанности С]. Подходы к антитромботической терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца или перенесенными реконструктивными операциями на клапанах представлены в Таблице 65 [1230]

Таблица 65

Подходы к антитромботической терапии у пациентов с протезированными клапанами сердца или перенесенными реконструктивными операциями на клапанах

Рекомендация	Класс^а	Уровень^b	Ссылки^с
Хирургическая имплантация клапанных протезов
Всем пациентам с механическими протезами клапанов рекомендуется пожизненная антикоагуляция с использованием АВК	I	B	[1231, 1232]
Пациентам на АВК рекомендуются самоконтроль МНО и коррекция терапии при условии адекватного обучения и контроля качества	I	B	[1233]
При хирургической имплантации биопротезов пациентам с другими показаниями для антикоагуляции рекомендуется лечение оральными антикоагулянтами	I	C
Через 3 месяца после хирургической имплантации биопротезов у пациентов с ФП ПОАК предпочтительнее, чем АВК	IIa	B	[712, 1234- 1239]
У пациентов без исходных показаний для оральных антикоагулянтов в первые 3 месяца после хирургической имплантации биопротеза аортального клапана должны рассматриваться малые дозы АСК (75-100 мг/сут.) или АВК	IIa	B	[1240, 1241]
У пациентов без исходных показаний для оральных антикоагулянтов в первые 3 месяца после хирургической имплантации биопротеза в митральную или трикуспидальную позицию должны рассматриваться АВК	IIa	B	[1242, 1243]
Присоединение к АВК малых доз АСК (75-100 мг/сут.) может рассматриваться у отдельных пациентов с механическими протезами в случае сопутствующих АССЗ и низкого риска кровотечений	IIb	C
Добавление к АВК малых доз АСК (75-100 мг/сут.) должно рассматриваться в случае тромбоэмболических осложнений, несмотря на адекватный контроль МНО	IIa	C
В течение первых 3 месяцев после хирургической имплантации биопротеза в митральной позиции у пациентов с ФП ПОАК могут считаться предпочтительнее, чем АВК	IIb	C	[1234]
ПОАК не рекомендуются у пациентов с механическими протезами клапанов	III	B	[1244]
Хирургическая пластика клапанов
В течение первых 3 месяцев после пластики митрального и трикуспидального клапанов следует рассмотреть назначение АВК	IIa	C
В первые 3 месяца после операций на аорте с сохранением аортального клапана у пациентов без исходных показаний для антикоагуляции следует рассмотреть антиагрегантную терапию малыми дозами АСК (75-100мг/сут.)	IIa	C
Транскатетерная имплантация аортального клапана
У пациентов с другими показаниями для антикоагуляции после транскатетерной имплантации аортального клапана рекомендуется пожизненная антикоагулянтная терапия	I	B	[1245]
У пациентов без других показаний для антикоагуляции после транскатетерной имплантации аортального клапана рекомендуется пожизненная антиагрегантная монотерапия	I	A	[1246- 1248]
Рутинное использование антикоагулянтов после транскатетерной имплантации аортального клапана у пациентов без других показаний для антикоагуляции не рекомендовано	III	B	[1249]
Пациенты с показаниями для одновременной антиагрегантной терапии
После неосложненного ЧКВ или ОКС у пациентов, которым показана длительная антикоагулянтная терапия,
рекомендуется ранняя (через <1 неделю) отмена АСК и продолжение двойной терапии оральным антикоагулянтом и ингибитором P2Y12 (предпочтительно клопидогрелом) на срок до 6 месяцев (или до 12 месяцев в случае ОКС), при условии, что риск тромбоза стента низок или риск кровотечения перевешивает опасения по поводу тромбоза стента, независимо от типа использованного стента	I	B	[1250- 1254]
Через 12 месяцев терапии оральными антикоагулянтами рекомендуется отмена антиагреганта	I	B	[712, 1255- 1257]
После неосложненного ЧКВ или ОКС у пациентов, которым показаны и антикоагулянтная, и антиагрегантная терапия, следует рассмотреть тройную терапию АСК, клопидогрелом и оральным антикоагулянтом в течение более 1 недели, при условии, что риск тромбоза стента перевешивает риск кровотечения, при этом общая продолжительность должна быть <_1 месяца. Решение о длительности тройной терапии в таких случаях должно приниматься на основании оценки рисков тромбоза стента и кровотечений, и соответствующая рекомендация должна быть четко обозначена в выписном эпикризе	IIa	C
В отдельных случаях у получающих АВК пациентов (например, с механическими протезами) следует рассматривать монотерапию клопидогрелом на срок до 12 месяцев (например, при HAS-BLED >3 или соблюдении критериев ARC-HBR и низком риске тромбоза стента)	IIa	B	[1257, 1258]
У пациентов, которым в дополнение к АВК требуются клопидогрел и/или АСК, следует рассматривать поддержание МНО в нижней части рекомендованного целевого диапазона при времи в терапевтическом диапазоне >65-70%	IIa	B	[1250, 1259]
Антикоагулянтная терапия в периоперационном периоде
Рекомендуется своевременная отмена АВК перед плановыми операциями с целью достижения МНО <1,5	I	C
В тех случаях, когда нужен перерыв в приеме оральных антиагулянтов, временное назначение парентеральных антикоагулянтов рекомендуется у пациентов с: механическими протезами клапанов ФП и значимым митральным стенозом ФП при оценке по CHA2DS2-VASc ≥3 у женщин или 2 у мужчин тромбоэмболией в течение предшествующих 4 недель высоким острым тромбоэмболическим риском	I	C
Рекомендовано временное назначение терапевтических доз НФГ или НМГ (подкожно)	I	B	[1260, 1261]
У пациентов с механическими протезами клапанов рекомендуется возобновлять АВК на 1 день после операции	I	C
После операций на клапанах у пациентов с показаниями к временному назначению гепаринов в периоперационном периоде рекомендуется начинать НФГ или НМГ через 12-24 часа после операции	I	C
Если пациент получает АСК, ее прием рекомендуется продолжать в течение всего периоперационного периода	I	C
Если пациенту, получающему двойную антиагрегантную терапию после ЧКВ в течение последнего месяца необходима операция на клапанах, и при этом показаний для оральных антикоагулянтов нет, рекомендуется возобновить прием P2Y12 после операции, как только это будет считаться безопасным с точки зрения геморрагических осложнений	I	C
Если пациенту, получающему двойную антиагрегантную терапию после ЧКВ в течение последнего месяца необходима операция на клапанах, и при этом показаний для оральных антикоагулянтов нет, можно рассмотреть временное назначение вместо ингибиторов P2Y12, ингибиторов IIb/IIIa рецепторов	IIb	C