Профилактику тромбоза глубоких вен нижних конечностей следует проводить как минимум у следующих категорий остро заболевших нехирургических больных: госпитализированных с выраженной СН или тяжелым заболеванием легких с дыхательной недостаточностью, а также вынужденных соблюдать постельный режим и имеющих как минимум один из следующих ФР: ОНЗ, венозные тромбоэмболии в анамнезе, сепсис, острое неврологическое заболевание, воспалительные заболевания кишечника [класс I, степень доказанности A]. Дополнительное указание на целесообразность профилактики – возраст старше 40 лет. Помимо этого, для индивидуальной оценки риска и определения показаний к профилактике тромбоза глубоких вен нижних конечностей рекомендуется использовать Шкалу, представленную в Таблице 67 [класс I, степень доказанности В] [1262]. У нехирургических больных, не получающих более высоких доз антикоагулянтов по другим показаниям, для профилактики тромбоза глубоких вен следует использовать подкожное введение нефракционированного гепарина в дозе 5000 ЕД 2-3 раза/сут., одного из низкомолекулярных гепаринов (далтепарин в дозе 5000 МЕ 1 раз/сут., надропарин в дозе 3800 МЕ [0,4 мл] 1 раз/сут. у больных с МТ до 70 кг или 5700 МЕ [0,6 мл] при МТ >70 кг, эноксапарин в дозе 40 мг 1 раз/сут. или фондапаринукса натрия в дозе 2,5 мг 1 раза/сут. Рекомендуемая длительность профилактики – от 6 до 21 суток, вплоть до восстановления двигательной активности или выписки.
| Фактор риска | Баллы |
| Активное злокачественное новообразование (метастазы и/или химиотерапия/радиотерапия <6 мес назад) | 3 |
| Венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе (за исключением тромбоза поверхностных вен) | 3 |
| Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет ≥3 сут.) | 3 |
| Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, фактор V Лейден, G20210A мутация протромбина, антифосфолипидный синдром) | 3 |
| Травма и/или операция ≤1 мес назад | 2 |
| Возраст ≥70 лет | 1 |
| Сердечная и/или дыхательная недостаточность | 1 |
| ИМ или ИИ | 1 |
| Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание | 1 |
| Ожирение (ИМТ>30 кг/м2) | 1 |
| Продолжение использования гормональной ЗТ или КПК | 1 |
После эпизода тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочных артерий длительность использования лечебной дозы антикоагулянтов должна составлять как минимум 3 месяца. Клинические ситуации, в которых необходимо продление лечения антикоагулянтами, представлены в Таблице 68.
| Рекомендация | Класса | Уровеньb | Ссылкис |
| У пациентов без злокачественных новообразований |
| Терапевтическая антикоагуляция в течение ≥3 месяцев рекомендуется всем пациентам с ТЭЛА или ТГВ | I | A | [1264] |
| Отмена антикоагулянтной терапии через 3 месяца рекомендуется пациентам с первым эпизодом ТГВ/ТЭЛА, возникшим на фоне сильного преходящего/обратимого ФР (например, перелом нижней конечности и другие тяжелые травмы, протезирование коленного или тазобедренного суставов, ИМ в течение последних 3 месяцев) | I | B | [1265- 1267] |
| Ситуации, в которых рекомендуется продление антикоагулянтной терапии более чем на 3 месяца: | |
| Неопределенно долгая продолжительность лечения оральными антикоагулянтами рекомендуется у пациентов с повторными венозными тромбоэмболиями (то есть, с хотя бы одним предшествующим эпизодом ТГВ или ТЭЛА), не | I | B | [1268] |
| связанными с сильными преходящими или обратимыми ФР | | | |
| Пациентам с антифосфолипидным синдромом рекомендуется лечение АВК на неопределенно долгий период | I | B | [1269] |
| Ситуации, в которых должно рассматриваться продление антикоагулянтной терапии более чем на 3 месяца | |
| Продление лечения оральными антикоагулянтами на неопределенно долгий срок должно рассматриваться у пациентов с первым эпизодом ТЭЛА, у которых не выявлено факторов риска | IIa | A | [1264, 1265, 1270- 1273] |
| Продление лечения оральными антикоагулянтами на неопределенно долгий срок должно рассматриваться у пациентов с первым эпизодом ТЭЛА, у которых обнаружен сохраняющийся ФР, кроме антифосфолипидного синдрома | IIa | C | [1269, 1272, 1273] |
| Продление лечения оральными антикоагулянтами на неопределенно долгий срок должно рассматриваться у пациентов с первым эпизодом ТЭЛА, связанным со слабым преходящим или обратимым ФР | IIa | C | [1265, 1270, 1272] |
| Доза ПОАК при продленной антикоагуляции | |
| Если у пациента без ОНЗ принимается решение о продленной оральной антикоагуляции, после 6 месяцев использования терапевтических доз следует рассмотреть снижение дозы ПОАК (апиксабана до 2,5 мг 2 раза/сут. или ривароксабана до 10 мг 2 раза/сут.) | IIa | A | [1272, 1273] |
| Продленное лечение альтернативными препаратами | |
| У пациентов, которые отказываются от приема оральных антикоагулянтов или могут их принимать или не переносят их в любой форме, с целью продленной профилактики венозных тромбоэмболий могут рассматриваться АСК или сулодексид | IIb | B | [1274- 1276] |
| Наблюдение пациентов на антикоагулянтной терапии | |
| У пациентов, которые получают продленную антикоагулянтную терапию, рекомендуется оценивать с регулярными интервалами переносимость препарата, приверженность, состояние функции печени и почек, а также риск кровотечений | I | C | [1277] |
| У пациентов с активным злокачественным новообразованием | |
| У пациентов с ТЭЛА и активным злокачественным новообразованием подкожное введение НМГ в корректируемых по МТ дозах должно считаться более предпочтительным, чем АВК | IIa | A | [1278- 1281] |
| Ривароксабан должен считаться альтернативой подкожному введению НМГ в корректируемых по МТ дозах у пациентов без опухолей желудочно-кишечного тракта | IIa | C | [1282] |
| У пациентов с ТЭЛА и злокачественным новообразованием по истечении первых 6 мес. должна рассматриваться продленная антикоагуляция – или на неопределенно долгий срок, или до излечения новообразования | IIa | B | [1283] |
| У пациентов со злокачественными новообразованиями случайно обнаруженные ТЭЛА должны вестись так же, как и клинически манифестные ТЭЛА, при условии вовлечения сегментарных или более проксимальных ветвей, множественных субсегментарных ветвей или сочетания вовлечения одного субсегментарного сосуда с подтвержденным ТГВ | IIa | B | [1284, 1285] |