2.1.3. Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам с целью оценки активности заболевания и выявления патологических изменений [18–20, 23,27].
Комментарии: При TRAPS повышение уровня острофазовых маркеров (СОЭ, число лейкоцитов, тромбоцитов) наблюдается во время приступов; между приступами воспалительной активности либо нет; либо лабораторные показатели повышены, но не в такой степени как во время приступа.
Одно-, двух-, трехростковая цитопения может развиваться вследствие токсического влияния нестероидных противовоспалительных препаратов, а также при развитии вторичного гемофагоцитарного синдрома (ГФС).
Картина клинического анализа крови не является специфичной для TRAPS, следовательно, диагностический, дифференциально-диагностический поиск должен продолжаться. В первую очередь необходимо исключать гемобластозы, лимфопролиферативные и онкологические заболевания.
Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением протромбинового индекса, активности антитромбина III; уровня плазминогена и фибриногена, концентрации Д-димера, уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени в крови, фактора фон Виллебранда всем пациентам с целью оценки состояния системы гемостаза [28–31].
Комментарии: В активном периоде болезни наблюдается повышение концентрации фибриногена крови; при Д-димера, уровня растворимых фибринмономерных комплексов крови, фактора фон Виллебранда. При развитии ГФС — удлинение протромбинового времени в крови или в плазме, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени, снижение протромбинового индекса и концентрации фибриногена крови.
Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего белка, альбумина, общего билирубина, свободного (неконъюгированного) и связанного (конъюгированного) билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, ферритина, триглицеридов, холестерина, калия, натрия, общего кальция в крови; активности ЛДГ, креатинкиназы, АСТ, АЛТ, ГГТ, амилазы, ЩФ в крови, уровня железа сыворотки крови) [2, 18–20, 23, 27, 32, 33].
Комментарии: Повышение концентрации ферритина, триглицеридов, общего билирубина за счет прямой фракции сыворотки крови, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ крови может наблюдаться при вторичном/первичном ГФС, а также токсическом влиянии лекарственных препаратов, онкологическом заболевании, гемобластозе, лимфопролиферативном заболевании, сепсисе, что является основанием для продолжения проведения дифференциального диагноза.
Повышение активности КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ крови свидетельствует в пользу развития воспалительной миопатии.
Повышение концентрации общего белка наблюдается при развитии амилоидоза; снижение концентрации альбумина, общего белка, диспротеинемия, повышение концентрации холестерина — при развитии нефротического синдрома; повышение концентрации калия, мочевины, мочевой кислоты, креатинина сыворотки крови, снижение скорости клубочковой фильтрации — при развитии почечной недостаточности вследствие амилоидоза.
Рекомендуется определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; ревматоидного фактора (РФ), антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), антицентромерных антител в крови, антител к РНК, антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦПП) в крови; антинуклеарных антител к Sm-антигену; антител к Scl-70, исследование уровня С3, С4 фракции комплемента в крови всем пациентам с целью исключения первичного иммунодефицита, подтверждения/исключения наличия других ревматических болезней [2, 4, 5, 16, 20, 23, 31, 34].
Комментарии: При TRAPS концентрация иммуноглобулинов крови М и G, С3, С4 фракций комплемента в пределах нормы или повышен. Концентрация антител к антигенам ядра клетки и ДНК; РФ, АНЦА, антицентромерных антител, антител к РНК, АЦЦП; антинуклеарных антител к Sm-антигену, антител к Scl-70 не повышена. При персистенции уртикарных высыпаний определяются антитела к С1Q для исключения гипокомплементарного васкулита.
Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии с целью оценки иммунного статуса [31, 35].
Комментарии: Уровни иммуноглобулинов крови при TRAPS, как правило, соответствуют референсным значениям.
Рекомендуется определение антистрептолизина-O в сыворотке крови всем пациентам с целью исключения/подтверждения инфицированности β гемолитическим стрептококком группы А [31, 35].
Комментарии: Повышение уровня антистрептолизина-O в сыворотке крови свидетельствует об острой или хронической стрептококковой инфекции, которая может провоцировать приступ TRAPS.
Рекомендуется исследование уровня СРБ в сыворотке крови всем пациентам с целью определения активности заболевания [2, 4, 5, 20, 23, 31].
Комментарии: При TRAPS уровень СРБ в сыворотке крови повышен в период атаки; может быть также повышенным в межприступный период, но не в такой степени как на момент атаки.
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи, анализа мочи по методу Нечипоренко, определение альбумина и количества белка в суточной моче всем пациентам с целью контроля состояния функции почек [2, 18–20, 23, 27, 31–33, 36].
Комментарии: Микро-, макрогематурия может быть следствием токсического влияния НПВП и на почки.
Протеинурия выявляется при развитии амилоидоза и может быть его первым симптомом. Протеинурия в начале выражена умеренно, в какой-то период преходящая, уменьшается и увеличивается, затем становится стойкой (стадия перемежающейся протеинурии); может быть селективной и неселективной.
При прогрессировании амилоидоза развивается нефротическая стадия с массивной протеинурией (более 3–5 граммов в сутки), липидурией; в мочевом осадке выявляются гиалиновые, а по мере нарастания протеинурии — зернистые цилиндры, возможны микро- и макрогематурия, лейкоцитурия при отсутствии пиелонефрита.
Рекомендуется проведение комплекса исследований функции почек с целью определения степени ее нарушения пациентам с клиническими/лабораторными признаками поражения почек [2, 14, 16, 18–20, 23].
Комментарии: Проводится расчет скорости клубочковой фильтрации по Шварцу. В норме скорость клубочковой фильтрации у детей в возрасте от 2 до 18 лет составляет 90–130 мл/мин/1,73м2. Снижение скорости клубочковой фильтрации у пациентов с неконтролируемым течением TRAPS может свидетельствовать о развитии вторичного амилоидоза почек.
Рекомендуется проведение комплекса исследований для диагностики и оценки степени тяжести почечной недостаточности пациентам с клиническими/лабораторными признаками нефротического синдрома/почечной недостаточности [2, 14, 16, 18–20, 23].
Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования — комплекса исследований для диагностики криопирин-ассоциированных синдромов и других АВЗ всем пациентам с целью подтверждения TRAPS и исключения других аутовоспалительных заболеваний [18–20, 23, 16].
Комментарии: Для выявления мутаций в гене TNFRSF1A проводится частичный или полный анализ гена. Наиболее часто мутации обнаруживаются в 2,3,4 экзонах.
Поиск мутаций в генах других моногенных АВЗ должен проводиться при длительности атак до 7 дней, определенной этнической принадлежности, уртикароподобном характере высыпаний, высокой интенсивности абдоминального синдрома, выявлении нейросенсорной тугоухости, афтозного стоматита, шейной лимфаденопатии и другой симптоматики, не укладывающейся в типичную картину TRAPS.
Определяются мутации в гене NLRP3, отвечающие за развитие семейной холодовой крапивницы (FCAS), синдрома Макла-Уэллса (MWS), младенческого мультисистемного воспалительного заболевания (CINCA/NOMID, а также в генах, отвечающих, мевалоновой ацидурии (MKD), семейной средиземноморской лихорадки (FMF).
Рекомендуется пациентам с клиническими проявлениями TRAPS определение антигена HLA-B27 методом проточной цитофлуориметрии с целью дифференциальной диагностики со спондилоартропатиями по показаниям [16, 23, 37–40].
Комментарии: Наличие HLA-B27 не является критерием исключения диагноза TRAPS.
Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с целью исключения сепсиса [36, 41–43].
Комментарии: При сепсисе уровень прокальцитонина крови повышен. При TRAPS без инфекционных осложнений — в пределах референсных значений.