| № | Критерий | Оценка выполнения |
| 1 | Выполнено: тональная аудиометрия, импедансометрия (амбулаторно) | Да/Нет |
| 2 | Проведен прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный (для Н90.5, Н91.2) (амбулаторно) | Да/Нет |
| 3 | Проведен прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный (для Н90.3, Н90.5, Н91.2, Н91.8) (амбулаторно) | Да/Нет |
| 4 | Проведен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (для Н90.3, Н90.4,Н90.5, Н91.2, Н91.8) (амбулаторно) | Да/Нет |
| 5 | Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (холестерин, ЛПНП, ЛПВП); общий (клинический) анализ крови развернутый; анализ крови биохимический общетерапевтический (уровень глюкозы, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина); коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген). (амбулаторно или стационарно) | Да/Нет |
| 6 | Выполнена тональная аудиометрия не позднее суток от первого обращения (для Н90.5, Н91.2) (амбулаторно) | Да/Нет |
| 7 | Начало медикаментозного лечения не позднее месяца от установления диагноза (для Н90.5, Н91.2) | Да/Нет |
| 8 | Проведена терапия глюкокортикоидами в курсе консервативного лечения (при отсутствии медицинских противопоказаний) (для Н90.5, Н91.2) (стационарно) | Да/Нет |
| 9 | Достигнуто восстановление порогов слышимости до нормы (для Н90.5, Н91.2) | Да/Нет |
| 10 | Достигнуто восстановление порогов слышимости, но не достигающее нормы (для Н90.5, Н91.2) | Да/Нет |
| 11 | Достигнута стабилизация состояния (отсутствие дальнейшего прогрессирования потери слуха) | Да/Нет |
| 12 | Выполнено: тональная аудиометрия (по графику диспансерного наблюдения) (для 90.3, Н90.4) (амбулаторно) | Да/Нет |
| 13 | Выполнено определение показаний к коррекции нарушенной слуховой функции методом традиционного слухопротезирования (Н90.3, Н91.8) (амбулаторно) | Да/Нет |
| 14 | Выполнено определение показаний к коррекции нарушенной слуховой функции методом имплантационного слухопротезирования (включая кохлеарную имплантацию) (амбулаторно) | Да/Нет |
| 15 | Выполнено определение показаний для направления на медико-социальную экспертизу и составлению индивидуальной программы реабилитации (амбулаторно) | Да/Нет |
| 16 | Выполнена оценка эффективности слухопротезирования в случае, если пациент является пользователем технического средства реабилитации слуха (амбулаторно) | Да/Нет |
| 17 | Проведены мероприятия дифференциальной диагностики (вестибулометрия, исследование коротколатентных вызванных потенциалов) для исключения ретрокохлеарной патологии (амбулаторно) | Да/Нет |
| 18 | Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) в том числе с контрастированием, области внутренних слуховых проходов, мосто-мозжечковых углов, задней черепной ямки (амбулаторно или стационарно) | Да/Нет |
| 19 | Выполнена консультация врача-нейрохирурга при подозрении на невриному слухового нерва и другое объемное заболевание, и врача-невролога при наличии неврологической патологии (Н90.4) (амбулаторно) | Да/Нет |
| 20 | Определены показания к коррекции нарушенной слуховой функции (амбулаторно) | Да/Нет |