5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

5.2 Профилактика респираторных инфекций у младенцев с БЛД

Детям с БЛД рекомендуется селективное назначение иммуноглобулина специфического - паливизумаб** (код АТХ J06BB) для профилактики РСВИ [48,158– 160].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –2)

Комментарий: иммунизация паливизумабом** (Код АТХ J06BB16) рекомендуется пациентам с БЛД на протяжении первого года жизни; детям на втором году жизни, которым требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев (медикаментозное лечение, дотация кислорода). Паливизумаб** (Код АТХ J06BB) применяется внутримышечно в дозе 15 мг/кг; курс – 5 инъекций с интервалом в один месяц в течение сезона высокой заболеваемости РСВИ (с октября – ноября до марта - апреля). Первая иммунизация обычно проводится в стационаре за 1-3 дня до выписки. На протяжении второго года жизни иммунизация паливизумабом** проводится детям с диагнозом БЛД, которым требуется кислородотерапия или медикаментозная терапия по поводу данного заболевания, в течение шести месяцев, предшествующих началу эпидемического сезона [31,38,39]. Существует консенсус в отношении пассивной иммунизации 51 паливизумабом** младенцев с диагнозом БЛД в течение первого года жизни [31,38,39,161,162]. Недавний обзор Cochrane Collaboration, который включал исследования пациентов с БЛД, пришел к выводу, что существуют доказательства того, что иммунизация паливизумабом** эффективна для снижения частоты госпитализаций, вызванных РСВИ у этих пациентов [62,163]. Противопоказания к иммунизации: повышенная чувствительность к паливизумабу** или к другим специфическим иммуноглобулинам (Приложение А3).

Рекомендуется пациентам с БЛД для профилактики респираторных инфекций, влияющих на течение БЛД, проведение вакцинации [102,164]: от пневмококковой инфекции, от гемофильной инфекции, от гриппа.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Сроки проведения вакцинации в рамках Национального календаря профилактических прививок1 определяются с учетом коморбидной патологии.

5.3 Диспансерное наблюдение

Дети с БЛД требуют мультидисциплинарного подхода при оказании помощи как в стационаре, так и амбулаторно. На амбулаторном этапе наблюдения детей с БЛД проводится обязательный контроль массо-ростовых прибавок с соответствующей коррекцией питания при развитии белково-энергетической недостаточности с использованием высококалорийных смесей (см. раздел 3.3 «Диетотерапия (нутритивная поддержка)»), пульсоксиметрия, измерение артериального давления. Принципы проведения длительной домашней кислородотерапии приведены в разделе 3.1.1 «Респираторная терапия/кислородотерапия». Показания для назначения медикаментозной терапии (бронхоспазмолитическая терапия, диуретики или глюкокортикоиды(ингаляционные) детям с БЛД на амбулаторном этапе представлены в разделе 3.1.2 («Лекарственная терапия»). 1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2021 № 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок" 52 В состав мультидисциплинарной команды обычно входят: врач-неонатолог, врачпедиатр/врач общей практики (семейный врач), врач-пульмонолог, врач-анестезиологреаниматолог, врач-детский кардиолог, врач-гастроэнтеролог, врач-диетолог, специалист по медицинской реабилитации (врач по медицинской реабилитации/врач физической и реабилитационной медицины/врач по лечебной физкультуре/врачфизиотерапевта или др.), врач-сурдолог-оториноларинголог, врач-офтальмолог, а также врачи других специальностей пациентам с БЛД, имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем, медицинская сестра, медицинский психолог, социальный работник, врач по паллиативной медицинской помощи,. и др. в зависимости от клинической необходимости [97]. Частота наблюдений и состав узких специалистов определяется индивидуально в зависисмости от тяжести течения заболевания [4].

Детям с БЛД для динамического наблюдения, назначения своевременного лечения, исключения бронхиальной астмы рекомендуется диспансерное наблюдение врача – пульмонолога [4,63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Объем и частота диагностических исследований определяется врачом-пульмонологом в индивидуальном порядке. В амбулаторном наблюдении пульмонолога нуждаются:

• пациенты с тяжелой БЛД, т.е. находившиеся на ИВЛ/NCPAP в 36 недель ПКВ или в 56 дней жизни (в зависимости от гестационного возраста) при наличии респираторных симптомов;
• пациенты с клиническими признаками ХДН (тахипноэ, одышка), ЛГ, включая получающих длительную домашнюю кислородотерапию;
• пациенты с возобновлением респираторных симптомов, повторных эпизодов после «светлого промежутка», что характерно для развития бронхиальной астмы и требует ее исключения/подтверждения [4].

Не рекомендуется рутинное проведение в динамике рентгенографии легких/рентгенографии легких цифровой и/или компьютерной томографии органов грудной полости пациентам с БЛД и пациентам с БЛД в анамнезе: необходимо только пациентам с тяжелым течением БЛД, выраженными респираторными симптомами и/или требующими регулярных госпитализаций вследствие респираторных проблем [63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано проведение исследования функции внешнего дыхания (Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов – детям с 5 лет) в динамике, в т.ч., в долгосрочной перспективе детям с БЛД в анамнезе с целью контроля легочной функции и своевременной диагностики заболеваний, сформировавшихся в исходе БЛД [63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: оценка функции внешнего дыхания у детей более младшего возраста затруднена, исследований недостаточно, имеющиеся – проведены в небольших группах пациентов с БЛД и требуют дальнейшего изучения в данной категории детей. За рубежом рекомендуется рассмотреть для данной цели метод форсированных осцилляций и методы вымывания газов [63]. В РФ имеются публикации по флоуметрии спокойного дыхания и бронхофонографии [48,67]. Кратность определяется индивидуально, в зависимости от клинической необходимости.