Приложение В.3 Образец информированного согласия родителей (законных представителей) ребенка на проведение домашнего лечения
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЛЕЧЕНИЯ
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, степень родства или статус)
согласен на участие моего ребенка ________________________________________
в программе домашнего лечения. О возможных нежелательных явлениях и результатах лечения предупрежден (а). О необходимости соблюдать график наблюдения и лабораторных обследований предупрежден (а).
Я имею возможность вводить этот препарат по месту жительства и ознакомлен (а) с правилами его введения. Я информирован (а) о необходимости:
проводить ребенку своевременно все необходимые лабораторные обследования;
лечение проводить строго по рекомендации врача;
ежемесячно заполнять и сдавать протоколы введения препаратов;
в случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в_*______________________________________________________
В случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований участие моего ребенка в программе домашнего лечения будет прекращено.
дата подпись пациента
* название медицинской организации, ее адрес и телефон.