3.3. Хирургические методы лечения
При наличии разрывов вульвы и влагалища рекомендовано провести зашивание разрывов в раннем послеродовом периоде [30].
Комментарии: Поверхностные повреждения, не сопровождающиеся кровотечением, не требуют вмешательства. Зашивание разрывов производится под местной инфильтративной анестезией. При глубоких разрывах в области клитора с повреждением уретры необходимо накладывать швы без захвата пещеристой ткани (в условиях катетеризации мочевого пузыря). В отдельных случаях может потребоваться консультация врача-уролога. Необходимо помнить о возможных аллергических реакциях на местные анестетики. После зашивания глубоких разрывов задней стенки влагалища целесообразно провести пальцевое исследование передней стенки анального отверстия и ампулы прямой кишки для исключения их прошивания. При обнаружении прошивания стенки прямой кишки следует распустить все швы, обработать операционное поле, руки хирурга, поменять перчатки. Повторно восстановить целостность тканей влагалища, прибегнув к помощи ассистента. В случаях невозможности надежного гемостаза разрыва влагалища допустимо проведение временной тугой тампонады разрыва. Дальнейшая тактика ведения, сроки удаления тампонов и необходимость проведения зашивания решается индивидуально. Необходимо помнить о риске недооценки объема кровопотери при зашивании разрывов влагалища.
При наличии гематом мягких тканей родовых путей в раннем послеродовом периоде рекомендован индивидуальный выбор тактики лечения [81].
Комментарии: При гематомах небольших размеров рекомендована выжидательная тактика с использованием локальной гипотермии в области гематомы. При отсутствии признаков увеличения гематомы, небольших ее размерах, возможно консервативное лечение. При нарастании гематомы показано хирургическое лечение — вскрытие и лигирование кровоточащих сосудов. Возможно дренирование полости гематомы при отсутствии уверенности в надежности проведенного гемостаза. Инфицированные гематомы подлежат вскрытию и ведению согласно правилам гнойной хирургии. Необходимо помнить о риске недооценки кровопотери.
При разрывах промежности II–IV степени рекомендовано проводить хирургическое восстановление целостности стенки влагалища и мышц промежности с использованием синтетического абсорбируемого (рассасывающегося) шовного материала [30].
Комментарии: Необходимо максимально точно восстановить анатомические взаимоотношения тканей. Зашивание разрыва промежности необходимо провести сразу после родов. При значительном кровотечении рекомендуется наложение зажима или тампонада области разрыва до рождения последа.
При разрывах промежности II–IV степени рекомендовано проводить хирургическое восстановление целостности стенки влагалища и мышц промежности непрерывными швами [31].
Комментарии: При разрывах промежности I степени проводить хирургическое восстановление целостности кожи промежности можно как при помощи шовного материала, так и с применением адгезивного клея [32, 33]. Кроме того, при отсутствии кровотечения и небольших размерах дефекта (по мнению некоторых авторов) зашивание не является необходимым [34]. По мнению других экспертов, необходимо проводить восстановление в случае наличия кровотечения или нарушения анатомии наружных половых органов [35, 36].
При разрывах промежности III–IV степени рекомендовано проводить хирургическое восстановление целостности анального сфинктера и прямой кишки [35–37].
Комментарии: При зашивании стенки прямой кишки и сфинктера прямой кишки оптимальным является участие врача-колопроктолога или врача-хирурга. Если такой возможности нет, сначала зашивается слизистая кишки, затем восстанавливается анальный сфинктер. После проведения зашивания разрыва промежности III–IV степени обязательным является контроль функции сфинктера прямой кишки при проведении трансректального пальцевого исследования сразу после завершения хирургического вмешательства. Использование слабительных средств у пациенток с разрывом промежности III степени ассоциировано со значительно более ранней и менее болезненной первой дефекацией после операции и более ранней выпиской из госпиталя в послеродовом периоде в сравнении с задержкой дефекации. Но не было продемонстрировано значительных различий в функционировании анального сфинктера, частоте раневых инфекций. Рекомендуется использовать лактулозу** в течение 10 дней после операции. Препараты, размягчающие каловые массы, контактные слабительные средства и осмотические слабительные средства следует назначать женщинам с акушерским повреждением анального сфинктера, послеродовое консультирование должно включать в себя рекомендации по избеганию запоров. Женщинам следует избегать чрезмерной физической активности и подъема тяжести 4–6 недель, а после 4–6 недель возможно постепенное увеличение физической активности [29, 38, 39].
При разрывах шейки матки II–III степени рекомендовано зашивание разрывов [2, 37, 40].
Комментарии: При разрыве шейки матки I степени при отсутствии признаков кровотечения зашивание разрывов проводится не всегда. Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному контролю полости матки с целью исключения перехода разрыва на нижний сегмент тела матки. При наличии гематом в околоматочной клетчатке на фоне разрыва шейки матки ситуацию расценивают как разрыв матки, по поводу которого проводят лапаротомию, интраперитонеальное наложение швов. Вопрос об объеме хирургического вмешательства решается индивидуально, консилиумом врачей.
При угрожающем, начавшемся или свершившемся разрыве матки рекомендовано проведение экстренного родоразрешения путем кесарева сечения [2, 41–43].
При разрыве матки в родах и кровотечении рекомендована катетеризация периферических вен на обеих руках иглами 14–16G с целью проведения инфузионной терапии и переливания компонентов крови [1].
При разрыве матки в родах рекомендована катетеризация мочевого пузыря с целью контроля диуреза [1].
Рекомендовано определить объем оперативного вмешательства при совершившемся разрыве матки после проведения лапаротомии и извлечения плода [44].
Комментарии: При проведении родоразрешения путем операции кесарева сечения по поводу разрыва матки после извлечения плода обязательным является выведение матки из брюшной полости и тщательная ее ревизия с целью исключения разрыва стенки матки. Возможные варианты хирургического вмешательства: зашивание разрыва матки, надвлагалищная ампутация матки или экстирпация матки с придатками или без. Объем вмешательства зависит от размера, локализации разрыва, наличия признаков инфекционного процесса, времени, прошедшего после разрыва матки, объема кровопотери, общего состояния женщины. Гистерэктомия ухудшает прогноз и проводится только по жизненным показаниям. Объем хирургического вмешательства определяется консилиумом врачей интраоперационно.
Рекомендовано органосохраняющее хирургическое вмешательство в объеме зашивания разрыва матки при: неполном разрыве матки, линейном разрыве матки с четкими краями, отсутствии признаков инфекции, сохраненной сократительной способности матки [2, 13, 45, 46].