2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Недоношенным новорождённым с повторяющимися и/или тяжёлыми апноэ для исключения патологии, симптомом которой является апноэ, рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развёрнутого [29–37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: В общем (клиническом) анализе крови развёрнутом следует оценить наличие воспалительных изменений (наличие лейкоцитоза или лейкопении, нейтрофилёза или нейтропении, сдвига лейкоцитарной формулы в сторону юных 14 форм, повышение нейтрофильного индекса (НИ)>0.2, тромбоцитопении). Необходимо особое внимание уделять показателям красной крови (гемоглобин, гематокрит) для исключения или подтверждения наличия у новорождённого полицитемии или анемии.

Недоношенным новорождённым с повторяющимися и/ или тяжелыми апноэ рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови [61–66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: при манифестации единичного, непродолжительного по времени апноэ у недоношенных новорождённых в силу компенсаторных функций буферных систем организма изменения в газовом составе крови могут быть не выражены. Однако у детей ОНМТ, ЭНМТ, ГВ <32 недель в силу особенностей метаболизма характерные признаки транзиторной гипоксемии могут отразиться на данных кислотно-основного состояния (КОС) даже при незначительном апноэ. Для получения информативных результатов рекомендуется оценивать газовый состав крови пациента непосредственно после приступа. Основные лабораторные признаки апноэ недоношенных по данным КОС и газов крови: наличие респираторного/смешанного ацидоза, дефицит оснований, повышение уровня лактата.

Недоношенным новорождённым с повторяющимися и/или тяжёлыми апноэ рекомендуется выполнение биохимического анализа крови общетерапевтического для исключения патологических состояний, симптомами которых могут являться дыхательные нарушения, в том числе апноэ [67–73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: по данным биохимического анализа крови общетерапевтического у недоношенного новорождённого необходимо в первую очередь исключить гипо- или гипергликемию, электролитные нарушения (глюкоза, натрий, калий, общий кальций, общий магний).

Недоношенным новорождённым с апноэ и подозрением на течение инфекции рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови для верификации системного воспалительного ответа [33,38–42].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Повышение лабораторных маркёров синдрома системного воспалительного ответа: СРБ выше референсных нормативных значений может свидетельствовать о наличии у ребёнка инфекционного заболевания. Допустимо также дополнительное использование других маркёров синдрома системного воспалительного ответа при наличии возможностей конкретной медицинской организации (МО): исследование уровня пресепсина в крови (растворимый CD14) (чувствительность при ранней инфекции 81%-91%, специфичность 60-86%, порог отсечки от 305 до 672 нг/л, при поздней - чувствительность 81% , специфичность 100%, порог отсечки от 801 до 885 нг/л), исследование уровня прокальцитонина в крови в соответствии с порогом отсечки в зависимости от возраста (часы) после рождения (минимум 2,5 нг/мл - для раннего неонатального сепсиса (чувствительность 75%, специфичность 83%), минимум 2,0 нг/мл – для позднего неонатального сепсиса (чувствительность 79%, специфичность 63%)) и др. [43–46]. Использование совокупности различных лабораторных маркёров системного воспалительного ответа повышает диагностические возможности определения инфекционного заболевания.

Недоношенным новорождённым c апноэ и подозрением на течение инфекции рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и микробиологическое (культуральное) исследование крови на дрожжевые грибы для исключения инфекционного генеза апноэ [28,47–58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Согласно рекомендациям ESCMID 2012 года, следует осуществлять микробиологическое (культуральное) исследование крови на дрожжевые грибы у новорождённых в количестве не менее 2,0 мл не менее 2 раз в сутки в течение 3 дней подряд. Однако, учитывая значительные технические трудности, связанные с осуществлением пункций интактных вен у недоношенных новорождённых, а также, принимая во внимание величину объёма циркулирующей крови у детей ОНМТ и ЭНМТ при рождении 90,0 мл на 1 килограмм массы тела, допускается взятие не менее 1,0 мл крови на исследование, однократно. При этом сбор 16 необходимого объёма крови производится в соответствии с инструкцией производителя флаконов для гематологических анализаторов [59]. При наличии технической возможности конкретной МО в сомнительных случаях или для быстрой диагностики при ухудшении состояния пациента недоношенным новорождённым также целесообразно выполнить молекулярно-биологическое исследование с целью определения ДНК бактерий и грибов в различных образцах биологического материала (кровь, соскоб полости рта, кала, эндотрахеальный аспират) для быстрой верификации возбудителя при ухудшении состояния новорождённого с апноэ [53,60].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Недоношенным новорождённым с апноэ для выявления частоты, продолжительности приступов апноэ и выявления сопутствующей патологии рекомендуется суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров: степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), частоты дыхания (ЧД), термометрии общей [61,62,64,66,74,90].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В качестве оценки непрерывного неинвазивного уровня оксигенации в рутинной практике у недоношенных новорождённых используется метод пульсоксиметрии. Однако существует ряд факторов, потенциально снижающих достоверность полученных данных: неудовлетворительная периферическая перфузия на дистальных отделах конечностей, гипотермия, чувствительность к артефактам движения и проводимая фототерапия. Непрерывный мониторинг электрокардиограммы позволяет исключить аритмии, которые также могут вызывать эпизоды брадикардии со снижением сатурации у недоношенных детей.  Недоношенным новорождённым с повторяющимися и/или тяжёлыми апноэ рекомендуется проведение рентгенографии лёгких и/или ультразвуковое исследование лёгких для исключения заболеваний и патологических процессов в лёгочной ткани [3,18,35,75–82].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Характерных рентгенологических признаков апноэ недоношенных не существует. Рентгенография позволяет исключить заболевания верхних и нижних дыхательных путей, проявлениями которых также могут являться апноэ у недоношенных новорождённых (очаговые, инфильтративные изменения лёгочной ткани при пневмонии, ателектаз, синдром утечки воздуха и др.) УЗИ лёгких может быть действенной альтернативой рентгенографии грудной клетки для диагностики заболеваний лёгких, позволяющей избежать воздействия ионизирующего излучения, особенно у недоношенных новорождённых при наличии специалиста, владеющего данным методом [83,84]. При наличии пневмонии могут выявляться очаги консолидации лёгочной ткани с неровными границами и с воздушной бронхограммой, а также патологические плевральные линии, отёк лёгких с признаками расслоения и наличие плеврального выпота [84].

Недоношенному новорождённому с повторяющимися и/или тяжелыми апноэ рекомендуется проведение нейросонографии для выявления патологии со стороны ЦНС как возможной причины апноэ [91–94].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Нейросонографию рекомендуется проводить всем недоношенным детям с апноэ, так как возникшие остановки дыхания могут быть симптомами развивающегося ВЖК или его осложнений. При клинической манифестации ВЖК могут развиться судороги, апноэ, напряжение и выбухание родничка, ухудшение усвоения энтерального питания, срыгивания. При ВЖК 3 степени апноэ возникает в 50% случаев [93,94].

Недоношенным новорождённым с апноэ и подозрением на неонатальные судороги рекомендуется проведение амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии (аЭЭГ) для их исключения [6,24,78,85–89]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Наиболее часто неонатальные судороги имеют визуальные проявления, регистрируемые при общем терапевтическом осмотре. Однако в ряде 18 случаев апноэ может являться единственным их клиническим проявлением. Этот вариант следует заподозрить у детей, имеющих апноэ, рефрактерные к проводимой терапии. Эффективным диагностическим методом является непрерывный мониторинг аЭЭГ не менее 12 часов с видеорегистрацией состояния пациента и последующей расшифровкой исследования у профильных специалистов. Проведение многоканального ЭЭГ-исследования может использоваться в качестве наиболее чувствительного и информативного метода при сохраняющемся подозрении на судорожный генез апноэ. Проведение ЭЭГ-исследования следует осуществлять также после наступления клинической ремиссии, для выявления групп риска среди недоношенных детей по манифестации апноэ в домашних условиях, несмотря на отсутствие клинических проявлений, а также необходимости проведения кардиореспираторного мониторинга в домашних условиях.