2.4 Инструментальные диагностические исследования
Недоношенным новорождённым с апноэ для выявления частоты, продолжительности приступов апноэ и выявления сопутствующей патологии рекомендуется суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров: степени насыщения гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), частоты дыхания (ЧД), термометрии общей [61,62,64,66,74,90].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В качестве оценки непрерывного неинвазивного уровня оксигенации в рутинной практике у недоношенных новорождённых используется метод пульсоксиметрии. Однако существует ряд факторов, потенциально снижающих достоверность полученных данных: неудовлетворительная периферическая перфузия на дистальных отделах конечностей, гипотермия, чувствительность к артефактам движения и проводимая фототерапия. Непрерывный мониторинг электрокардиограммы позволяет исключить аритмии, которые также могут вызывать эпизоды брадикардии со снижением сатурации у недоношенных детей. Недоношенным новорождённым с повторяющимися и/или тяжёлыми апноэ рекомендуется проведение рентгенографии лёгких и/или ультразвуковое исследование лёгких для исключения заболеваний и патологических процессов в лёгочной ткани [3,18,35,75–82].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: Характерных рентгенологических признаков апноэ недоношенных не существует. Рентгенография позволяет исключить заболевания верхних и нижних дыхательных путей, проявлениями которых также могут являться апноэ у недоношенных новорождённых (очаговые, инфильтративные изменения лёгочной ткани при пневмонии, ателектаз, синдром утечки воздуха и др.) УЗИ лёгких может быть действенной альтернативой рентгенографии грудной клетки для диагностики заболеваний лёгких, позволяющей избежать воздействия ионизирующего излучения, особенно у недоношенных новорождённых при наличии специалиста, владеющего данным методом [83,84]. При наличии пневмонии могут выявляться очаги консолидации лёгочной ткани с неровными границами и с воздушной бронхограммой, а также патологические плевральные линии, отёк лёгких с признаками расслоения и наличие плеврального выпота [84].
Недоношенному новорождённому с повторяющимися и/или тяжелыми апноэ рекомендуется проведение нейросонографии для выявления патологии со стороны ЦНС как возможной причины апноэ [91–94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: Нейросонографию рекомендуется проводить всем недоношенным детям с апноэ, так как возникшие остановки дыхания могут быть симптомами развивающегося ВЖК или его осложнений. При клинической манифестации ВЖК могут развиться судороги, апноэ, напряжение и выбухание родничка, ухудшение усвоения энтерального питания, срыгивания. При ВЖК 3 степени апноэ возникает в 50% случаев [93,94].
Недоношенным новорождённым с апноэ и подозрением на неонатальные судороги рекомендуется проведение амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии (аЭЭГ) для их исключения [6,24,78,85–89]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: Наиболее часто неонатальные судороги имеют визуальные проявления, регистрируемые при общем терапевтическом осмотре. Однако в ряде 18 случаев апноэ может являться единственным их клиническим проявлением. Этот вариант следует заподозрить у детей, имеющих апноэ, рефрактерные к проводимой терапии. Эффективным диагностическим методом является непрерывный мониторинг аЭЭГ не менее 12 часов с видеорегистрацией состояния пациента и последующей расшифровкой исследования у профильных специалистов. Проведение многоканального ЭЭГ-исследования может использоваться в качестве наиболее чувствительного и информативного метода при сохраняющемся подозрении на судорожный генез апноэ. Проведение ЭЭГ-исследования следует осуществлять также после наступления клинической ремиссии, для выявления групп риска среди недоношенных детей по манифестации апноэ в домашних условиях, несмотря на отсутствие клинических проявлений, а также необходимости проведения кардиореспираторного мониторинга в домашних условиях.