3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

Недоношенным новорождённым для терапии апноэ недоношенных (первичного апноэ) рекомендуется назначение производных ксантина (код АТХ N06BC) - кофеина цитрата [25,86,95–105].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Основной эффект кофеина цитрата (код АТХ N06BC) при терапии апноэ недоношенных заключается в стимуляции ЦНС. Кофеина цитрат (код АТХ N06BC) оказывает следующие системные эффекты: стимуляция дыхательного центра, увеличение минутной вентиляции, снижение порога чувствительности к гиперкапнии, усиление ответа на гиперкапнию, повышение тонуса диафрагмы, увеличивающее экскурсию грудной клетки, особенно в состоянии сна. 19 Препарат разрешён к применению путем внутривенного введения и внутрь. В клинической практике с связи с тяжестью состояния недоношенных детей, развивающих апноэ, препарат сначала назначается путем внутривенного введения, с последующим рассмотрением вопроса о переводе на пероральную форму дотации после стабилизации состояния недоношенных новорождённых.

Режим дозирования: для детей, не получавших в анамнезе терапию препаратом кофеина цитрат (код АТХ N06BC), рекомендуемой стартовой нагрузочной дозой является 20 мг/кг/сутки путём медленного внутривенного введения в течение 30 минут. Начиная со второго дня терапии, рекомендуемой «поддерживающей» дозой, является 5 мг/кг/сутки путём медленного внутривенного введения в течение 10 минут. Препарат следует разводить следующими растворами: другие ирригационные растворы (код АТХ B05CX) - декстроза** (раствор для внутривенного введения 5%), растворы электролитов (код АТХ B05XA) - натрия хлорид** (раствор для инъекций или растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций 0.9%). При недостаточном терапевтическом эффекте при лечении кофеина цитратом (код АТХ N06BC): рецидивирующие апноэ, повторяющиеся на фоне терапии кофеина цитратом, допускается увеличение «поддерживающей» дозы препарата до 10 мг/кг/сутки, разделённых на 2 приема с интервалом в 12 часов.

Увеличение суточной дозы кофеина цитрата (код АТХ N06BC) более 10 мг/кг/сут не рекомендовано инструкцией к препарату и влечёт за собой возможность развития нежелательных системных эффектов и необходимость исследования уровня лекарственного препарата в крови [5,106]. При соблюдении рекомендованного режима дозирования необходимость рутинного исследования уровня лекарственных препаратов в крови (кофеина) отсутствует, поскольку у большинства недоношенных детей, в том числе с нарушением функции печени и почек, концентрация препарата находится в пределах терапевтического диапазона [107,108].

Решение о завершении курса терапии кофеина цитратом (код АТХ N06BC) принимается по совокупности клинических данных (отсутствие эпизодов апноэ за время наблюдения в течение 5-7 суток) [6] или при достижении ребёнком 37 недель постконцептуального возраста (ПКВ), на фоне отсутствия потребности в проведении респираторной терапии. Однако данный временной диапазон может быть пересмотрен в индивидуальном порядке в зависимости от клинической 20 ситуации, реакции на лечение, продолжения приступов апноэ, несмотря на лечение, и/или по другим клиническим соображениям. При неэффективности терапии апноэ указанной суточной дозой кофеина цитрата (код АТХ N06BC), следует рассмотреть вопрос о проведении респираторной терапии недоношенному новорождённому.

3.2 Респираторная терапия

Недоношенному ребенку с апноэ при неэффективности медикаментозной терапии (сохранение частоты и/или тяжести эпизодов апноэ на фоне проведения терапии кофеина цитратом (код АТХ N06BC)) с лечебной целью рекомендуется проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (СРАР, NCPAP, NIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation)) [1,25,27,61,98,109–112].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: В отделениях реанимации и интенсивной терапии традиционно придерживаются ступенчатого подхода в проведении респираторной терапии новорождённым детям. Стартовым методом является неинвазивная искусственная вентиляция лёгких с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР). Переход на следующую «ступень» (интубация, проведение традиционной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ)) осуществляется только при неэффективности предыдущей, при исключении технических трудностей (неправильное положение маски, канюль, дефекты сестринского ухода – редкое отсасывание слизи из верхних дыхательных путей (ВДП). Как показали проведённые ранее исследования, применение кофеина цитрата является безопасной и эффективной стратегией в сочетании с различными методами респираторной терапии (CPAP, NIPPV), повышая их эффективность в лечении апноэ недоношенных новорождённых [108].

Прямые клинические доказательства пользы CPAP для лечения апноэ недоношенных ограничены. Неинвазивная искусственная вентиляция лёгких методом СРАР способствует улучшению проходимости ВДП, повышению оксигенации путём формирования функциональной остаточной ёмкости лёгких (ФОЕ), предотвращающей ателектазирование дистальных отделов респираторного 21 тракта ввиду недостаточного количества эндогенного сурфактанта у недоношенных детей [5,13]. В 2022 году в Китае эксперты консенсуса по диагностике и лечению апноэ недоношенных (Subspecialty Group of Neonatology, the Society of Pediatrics, Chinese Medical Association) пришли к выводу о том, что респираторная терапия NCPAP с остаточным давлением в дыхательных путях (PEEP) 4-6 см.вд.ст. уменьшает частоту и тяжесть обструктивного апноэ благодаря поддержанию проходимости верхних дыхательных путей и увеличению дыхательного объёма в конце выдоха [113,114]. NCPAP с вариабельным потоком более эффективен, чем с постоянным потоком, поскольку уменьшает работу дыхания ребёнка [25,112,115,116]. Стартовыми параметрами респираторной терапии методом СРАР являются: FiO2 0.21 – 0.3, PEEP 4-6 см.вд.ст. [86].

При подборе параметров респираторной терапии следует ориентироваться на выраженность дыхательных нарушений, показатели КОС и газового состава крови, данные непрерывного мониторинга пульсоксиметрии. Респираторная терапия считается эффективной при снижении выраженности дыхательных нарушений до 2 баллов по шкале Сильвермана-Андерсен, достижении компенсированного состояния по КОС и газовому составу крови, SpO2 91-95% [117]. При возникновении 4-х и более эпизодов апноэ в час у недоношенного ребёнка и/или необходимости проведения масочной ИВЛ более, чем двукратно в час, - следует рассмотреть вопрос о проведении интубации и переводе пациента на инвазивную ИВЛ [1]. Терапия кофеина цитратом (код АТХ N06BC) сокращает длительность неинвазивной респираторной терапии у недоношенных новорождённых и уменьшает число неудачных попыток экстубации в случае необходимости применения инвазивной ИВЛ [108]. Решение о завершении респираторной терапии у недоношенных новорождённых с диагнозом апноэ принимается индивидуально лечащим врачом по совокупности указанных выше клинико-лабораторных данных при отсутствии клинических проявлений симптомокомплекса апноэ на фоне проводимых методов терапии.