3.2 Респираторная терапия
Недоношенному ребенку с апноэ при неэффективности медикаментозной терапии (сохранение частоты и/или тяжести эпизодов апноэ на фоне проведения терапии кофеина цитратом (код АТХ N06BC)) с лечебной целью рекомендуется проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (СРАР, NCPAP, NIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation)) [1,25,27,61,98,109–112].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: В отделениях реанимации и интенсивной терапии традиционно придерживаются ступенчатого подхода в проведении респираторной терапии новорождённым детям. Стартовым методом является неинвазивная искусственная вентиляция лёгких с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР). Переход на следующую «ступень» (интубация, проведение традиционной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ)) осуществляется только при неэффективности предыдущей, при исключении технических трудностей (неправильное положение маски, канюль, дефекты сестринского ухода – редкое отсасывание слизи из верхних дыхательных путей (ВДП). Как показали проведённые ранее исследования, применение кофеина цитрата является безопасной и эффективной стратегией в сочетании с различными методами респираторной терапии (CPAP, NIPPV), повышая их эффективность в лечении апноэ недоношенных новорождённых [108].
Прямые клинические доказательства пользы CPAP для лечения апноэ недоношенных ограничены. Неинвазивная искусственная вентиляция лёгких методом СРАР способствует улучшению проходимости ВДП, повышению оксигенации путём формирования функциональной остаточной ёмкости лёгких (ФОЕ), предотвращающей ателектазирование дистальных отделов респираторного 21 тракта ввиду недостаточного количества эндогенного сурфактанта у недоношенных детей [5,13]. В 2022 году в Китае эксперты консенсуса по диагностике и лечению апноэ недоношенных (Subspecialty Group of Neonatology, the Society of Pediatrics, Chinese Medical Association) пришли к выводу о том, что респираторная терапия NCPAP с остаточным давлением в дыхательных путях (PEEP) 4-6 см.вд.ст. уменьшает частоту и тяжесть обструктивного апноэ благодаря поддержанию проходимости верхних дыхательных путей и увеличению дыхательного объёма в конце выдоха [113,114]. NCPAP с вариабельным потоком более эффективен, чем с постоянным потоком, поскольку уменьшает работу дыхания ребёнка [25,112,115,116]. Стартовыми параметрами респираторной терапии методом СРАР являются: FiO2 0.21 – 0.3, PEEP 4-6 см.вд.ст. [86].
При подборе параметров респираторной терапии следует ориентироваться на выраженность дыхательных нарушений, показатели КОС и газового состава крови, данные непрерывного мониторинга пульсоксиметрии. Респираторная терапия считается эффективной при снижении выраженности дыхательных нарушений до 2 баллов по шкале Сильвермана-Андерсен, достижении компенсированного состояния по КОС и газовому составу крови, SpO2 91-95% [117]. При возникновении 4-х и более эпизодов апноэ в час у недоношенного ребёнка и/или необходимости проведения масочной ИВЛ более, чем двукратно в час, - следует рассмотреть вопрос о проведении интубации и переводе пациента на инвазивную ИВЛ [1]. Терапия кофеина цитратом (код АТХ N06BC) сокращает длительность неинвазивной респираторной терапии у недоношенных новорождённых и уменьшает число неудачных попыток экстубации в случае необходимости применения инвазивной ИВЛ [108]. Решение о завершении респираторной терапии у недоношенных новорождённых с диагнозом апноэ принимается индивидуально лечащим врачом по совокупности указанных выше клинико-лабораторных данных при отсутствии клинических проявлений симптомокомплекса апноэ на фоне проводимых методов терапии.