3.2.2. Неоадъювантная и адъювантная системная терапия
Доказательная база, обосновывающая применение периоперационной ХТ у больных УРВМП, крайне скудная.
Рекомендуется проведение неоадъювантной терапии отобранным больным УРВМП pT3–Т4 и/или pN+, у которых техническая возможность радикального удаления опухолевых масс представляется сомнительной [83–87].
Комментарий: по данным нескольких небольших исследований и их метаанализа, неоадъювантная ХТ у больных УРВМП, которым планировалась РНУ с резекцией устья мочеточника, позволяет снизить категорию Т, уменьшить частоту рецидивов и снизить риск смерти на 59 % [83–87]. Однако методологические особенности завершенных исследований обусловливают низкую доказательную ценность полученных результатов и не позволяют рекомендовать неоадъювантную ХТ в качестве стандартного лечебного подхода всем пациентам.
Рекомендуется для проведения неоадъювантной ХТ использовать режимы, основанные на препаратах платины [83–87].
Комментарий: в завершенных к настоящему времени исследованиях неоадъювантной ХТ у больных УРВМП чаще всего применялись режимы: гемцитабин**, цисплатин**; гемцитабин**, карбоплатин**; метотрексат**, доксорубицин**, цисплатин**, винбластин** [83–87].
Рекомендуется проведение адъювантной ХТ гемцитабином** и препаратом платины больным УРВМП pT3–Т4 и/или pN+, подвергнутых радикальному хирургическому лечению [50, 88–92].
Комментарий: в рандомизированном исследовании III фазы было продемонстрировано, что адъювантная ХТ, основанная на препарате платины (цисплатине** или карбоплатине** при противопоказаниях к цисплатину**) и гемцитабине**, увеличивает специфическую и безметастатическую выживаемость при УРВМП T2–Т4 и/или N+ по сравнению с наблюдением. Данные по ОВ ожидаются [50].
Рекомендуется проведение адъювантной терапии #ниволумабом** (240 мг в/в капельно 1 раз в 2 нед в течение 1 года) больным УРВМП рТ3–4N0/+М0R0, независимо от статуса PD-L1 и проведения неоадъювантной ХТ [93, 94].
Комментарий: по данным рандомизированного исследования III фазы CheckMate 275, включавшем 709 радикально оперированных больных УР группы высокого риска прогрессирования (T2-4 и/или N+), в том числе – 21 % больных УРВМП, получавших или не получавших неоадювантную ХТ, адъювантная иммунотерапия #ниволумабом** достоверно увеличивает безрецидивную выживаемость, выживаемость без рецидива за пределами мочевыводящих путей, безметастатическую выживаемость независимо от статуса PD-L1 в опухоли и проведения неоадювантной ХТ. Адъювантная иммунотерапия ассоциирована с благоприятным профилем безопасности и не ухудшает качество жизни пациентов [93–95].