3.1.1. Лекарственное лечение
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП); АТХ код: М01А (препараты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием) рекомендуются у пациентов с острой, подострой или обострением хронической БНЧС, так как они облегчают боль и повышают функциональную активность пациентов [40–42]. Следует назначать НПВП в эффективных дозах, на минимально необходимое количество дней для того, чтобы снизить риск возникновения побочных эффектов [41–44]. В настоящее время не установлено достоверного преимущества какого-либо одного НПВП перед другими в отношении облегчения неспецифической БНЧС [40–44]. Предпочтительнее использование пероральных форм НПВП, поскольку парентеральное применение не имеет преимуществ в отношении эффективности, но существенно уступает в безопасности [40–44]. При острой высокоинтенсивной боли возможно кратковременное использование комбинированного препарата диклофенак+орфенадрин [45–48].
Комментарии: При выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими лекарственными средствами. НПВП не комбинируют друг с другом, не применяют длительно (желательно ограничиться 10–14 днями лечения), что существенно снижает риск развития осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой и других систем. НПВП противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, индивидуальной непереносимости, беременности, выраженной сердечной недостаточности. У пациентов с риском осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП с минимальным риском таких осложнений (мелоксикам, нимесулид, ацеклофенак и коксибы (целекоксиб, эторикоксиб) [49–53], в низких дозах и непродолжительное время и(или) рассмотреть возможность гастропротекции для профилактики таких осложнений [44]. При выборе конкретного НПВП необходимо свериться с инструкцией по медицинскому применению на предмет наличия соответствующего показания и отсутствия противопоказаний.
Парацетамол** (другие анальгетики и антипиретики, АТХ код: N02B) не рекомендуется пациентам со скелетно-мышечной БНЧС в качестве монотерапии, потому что не доказана его эффективность в отношении снижения боли и улучшения функционального состояния пациентов [31–33, 54, 55].
Парацетамол** при БНЧС рекомендуется в тех случаях, когда НПВП противопоказаны или привели к развитию нежелательных явлений, а также в комбинации с НПВП для усиления эффекта, если нет противопоказаний к его применению [31–33, 54, 55].
Комментарии: Рекомендации по назначению парацетамола** при скелетно-мышечной БНЧС противоречивы. Если у пациента нет противопоказаний к НПВП, но есть желание принимать парацетамол**, то следует проинформировать пациента о возможной неэффективности парацетамола** в облегчении боли и повышении функциональной активности.
Миорелаксанты центрального действия (АТХ код: M03BX; толперизон, тизанидин**, циклобензаприн) рекомендуются пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС с целью уменьшения болезненного гипертонуса мышц, одновременно они эффективны в отношении лечения боли [56–59].
Добавление миорелаксанта центрального действия к НПВП рекомендуется с целью усиления противоболевого действия НПВП у пациентов с острой БНЧС [59–61]. В настоящее время не установлено преимущества какого-либо одного миорелаксанта перед другими для уменьшения боли в спине [56–59].
Комментарии: Миорелаксанты центрального действия не комбинируют друг с другом, следует учитывать возможный седативный эффект от применения миорелаксантов.
Опиоиды (АТХ код: N02A)**, не рекомендуются пациентам со скелетно-мышечной БНЧС, так как они оказывают кратковременный обезболивающий эффект, не улучшают функциональную активность и могут вызвать лекарственную зависимость [62, 63].
Тем не менее, ряд опиоидов, например, трамадол**, тапентадол**, рекомендуются для купирования непереносимой высокоинтенсивной боли при невозможности это сделать другим способом [64].
Глюкокортикоиды (глюкокортикоиды, АТХ код: H02AB)** внутрь, внутримышечно или внутривенно не рекомендуются пациентам со скелетно-мышечной БНЧС, потому что они лишь кратковременно снижают боль и могут вызвать серьезные нежелательные явления [31, 32, 42, 65].
Витамины группы В (витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12, АТХ код: A11DB) рекомендуются в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС, потому что имеются данные об усилении противоболевого действия при комбинации витаминов группы В и НПВП [66–70].
Антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин**, АТХ код: N06AА; дулоксетин N06AX21) рекомендуются у пациентов с хронической скелетно-мышечной БНЧС, потому что они способны оказывать противоболевое действие [71–73, 116–118]. Прием антидепрессантов рекомендуется при выявлении сопутствующего депрессивного расстройства.