3.1.2. Нелекарственное лечение
При острой скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника (регулярные физические упражнения, которые проводятся по рекомендации и под контролем специалиста) при условии ее хорошей переносимости пациентом, однако ее проведение в период обострения приводит к незначительному регрессу боли, при этом не следует использовать упражнения (значительные сгибания, разгибания или вращения туловищем), которые могут спровоцировать усиление боли [10, 75, 76]. Как правило, занятия лечебной физкультурой рекомендуются пациентам после уменьшения боли с целью предупреждения новых обострений.
Пациентам с подострой или хронической скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника, потому что показано ее преимущество (по сравнению с ее отсутствием или лечением другими методами) в отношении уменьшения боли и улучшения функциональной активности пациентов [76, 77]. По возможности более раннее начало физических упражнений у пациента с БНЧС может ускорить регресс боли и снизить риск ее хронизации [78]. При хронической скелетно-мышечной БНЧС лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника расценивается как наиболее эффективный способ лечения [5, 6, 31–33]. В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной физкультуры или комплекса упражнений, основное значение имеют регулярность физических упражнений, исключение резких движений и чрезмерных нагрузок, способных вызвать обострение боли.
Комментарии: Некоторое преимущество имеют физические упражнения на свежем воздухе (аэробная лечебная физкультура), рекомендованные специалистом. Нет доказательств преимущества индивидуальных занятий лечебной физкультурой перед групповыми занятиями.
Мануальная терапия при заболеваниях позвоночника возможна у пациентов с острой, рекомендуется при подострой и хронической скелетно-мышечной БНЧС, она способна уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациента (при подострой и хронической БНЧС мануальная терапия влияет на функциональный статус больного более значимо) [79–81]. Использование мануальной терапии в комбинации с лечебной физкультурой и психологическими методами повышает ее эффективность [31, 81]. При проведении пациентам с БНЧС мануальной терапии необходимо учитывать возможность усиления или появления скелетно-мышечной боли из других источников Риск осложнений от проведения манипуляций на поясничном уровне относительно низкий [81].
Комментарии: Мануальная терапия остается одним из наиболее часто используемых методов лечения БНЧС в РФ, многие пациенты отмечают уменьшение боли и улучшение функционального состояния после сеансов мануальной терапии [3, 82–86].
Психологические методы терапии, включающие КПТ и терапию осознанности («mindfulness») (клинико-психологическая адаптация, клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая коррекция, клинико-психологический тренинг), рекомендуются пациентам с хронической неспецифической БНЧС, они снижают боль и улучшают функциональное состояние пациентов [87–90]. Психологические методы терапии составляют основу мультидисциплинарного ведения пациентов с хронической неспецифической БНЧС [75]. Психологические методы лечения следует комбинировать с лечебной физкультурой [31]. Психологические методы при хронической БНЧС расцениваются как наиболее эффективные в рекомендациях экспертов разных стран [5, 6, 31–34]. КПТ направлена на изменение представлений пациента о заболевании, хронической боли, ее течении и прогнозе, а также его поведения. Когнитивная терапия включает анализ представлений пациента о боли, возможности ее контроля и модификацию мыслей, ощущений и убеждений. Во многих случаях важно объяснить пациенту, что усиление боли — это нормальная реакция на увеличение активности, которая не вызовет прогрессирования заболевания, а будет способствовать тренировке мышц и в дальнейшем — уменьшению боли. Поведенческая терапия направлена на изменение «болевого» образа жизни, увеличение физической и социальной активности, в этом процессе должны участвовать также близкие люди и родственники пациента. Рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки под наблюдением врача, что позволяет убедить пациента в том, что боль неопасна и даже уменьшается при повторных упражнениях и постепенном повышении нагрузок.
Комментарии: Психологические методы используются преимущественно в специализированных центрах боли, они еще не получили широкого распространения в нашей стране. Психологические методы наиболее обоснованы, когда пациент имеет неправильные представления о заболевании, его прогнозе и двигательной активности.
Пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется поверхностное тепло (шаль, теплый пояс) на поясничную область, так как тепло способно уменьшить интенсивность боли [31, 91].
Рефлексотерапия рекомендуется пациентам с острой и подострой скелетно-мышечной БНЧС, потому что в некоторых исследованиях отмечено снижение боли после сеансов рефлексотерапии [92–94].
Рефлексотерапия рекомендуется в качестве дополнительного метода лечения при хронической БНЧС, в некоторых исследованиях отмечено снижение боли после рефлексотерапии [95, 96]. Рефлексотерапия не ассоциируется с серьезными нежелательными явлениями [95–97].
Массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника, массаж пояснично-крестцовой области, сегментарный массаж пояснично-крестцовой области рекомендуется у пациентов со скелетно-мышечной БНЧС, потому что в некоторых исследованиях отмечено снижение интенсивности боли после массажа [98].