3.1. Консервативная терапия
Неоперативное лечение является этапом подготовки к операции и, в отличие от тонкокишечной непроходимости, не рассматривается как самостоятельный окончательный метод лечения опухолевой кишечной непроходимости.
Пациентам с ОКН без признаков кишечной перфорации может быть рекомендовано начальное неоперативное лечение, целью которого является подготовка к операции в наиболее благоприятных условиях [20].
Комментарий: Для достижения наилучших условий необходима коррекции водно-электролитных нарушений, анемии, нутритивного статуса, обеспечения квалифицированной анестезиологической и хирургической бригады. В качестве показания к немедленному оперативному лечению указывается стойкий ацидоз и дилятация купола слепой кишки больше 10 см, что указывает на угрозу перфорации. При отсутствии признаков компрометации кишечной стенки лечение может быть продолжено до оптимальных условий с контролем лабораторных и инструментальных показателей каждые 6–12 часов [20].
Всем пациентам с ОКН следует проводить коррекцию гиповолемии и водно-электролитных нарушений [22, 23].
Комментарий: Гиповолемия может иметь катастрофические последствия для хирургических пациентов и является основным фактором предотвратимой летальности. Гиповолемия у пациентов перед операцией должна быть устранена всегда, когда это возможно. На начальном этапе коррекции гиповолемии следует отдавать предпочтение сбалансированным кристаллоидным растворам (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, АТХ B05BB) [22].
Больным с ОКН, демонстрирущим симптомы гастростаза рекомендуется обеспечивать декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд [20; 24].
Комментарий: Хотя в международных рекомендациях [7] при ОКН, в отличии от тонкокишечной непроходимости, процедура декомпрессии ЖКТ на предоперационном этапе не описана, ее применении при тонко-толстокишечной непроходимости позволяет рассчитывать на снижение внутрибрюшного давления, концентрации микробной флоры, токсического действия застойного содержимого желудка и тонкой кишки. Рекомендация по декомпрессии ЖКТ на дооперационном этапе могут быть актуальны, в первую очередь, при опухолях правых отделов ободочной кишки, проявляющихся тонкокишечной непроходимостью с дилятацией проксимальных отделов ЖКТ. При левосторонней ОКН дилятация проксимальной части тонкой кишки и желудка встречается реже, в связи с чем, при отсутствии застойного содержимого в желудке нет необходимости в установке зонда для декомпрессии верхних отделов ЖКТ. В отечественном исследовании влияния декомпрессии желудка на выживаемость пациентов с тонкокишечной непроходимостью не установлено [25]. Однако, предварительная декомпрессия ЖКТ позволяет облегчить манипуляции в брюшной полости. В связи с этим, декомпрессия ЖКТ с помощью назо-гастрального (интестинального) зонда может быть рекомендована.
Всем пациентам с ОКН рекомендовано прекращение энтерального питания [26].
Комментарий: Энтеральное питание оказывает трофическое действие на кишечный эпителий, предотвращает атрофию слизистой, препятствует бактериальной транслокации. Однако, энтеральное питание невозможно в случае обструкции желудочно-кишечного тракта, перфорации или ишемии кишечной стенки [26].
Всем больным с ОКН рекомендуется проводить оценку эффективности проводимого лечения, клиническую — каждые 6 часов, инструментальную (обзорная рентгенография органов брюшной полости или УЗИ) — каждые 12 часов [6; 19; 20].
Комментарий: К наиболее важным клиническим признакам улучшения — консервативного разрешения ОКН следует отнести восстановление отхождения газов и естественного опорожнения кишечника. В качестве критериев прекращения неоперативного лечения следует принимать клинико-рентгенологические данные, указывающие на интраоабдоминальные осложнения (перфорация), высокий уровень лактата (сывороточный лактат выше 2 ммоль/л) и лейкоцитоза (более 18×109), температура более 38,5°С, нарастание креатинина (более чем в 2 раза по сравнению с поступлением) [20]. Кроме того, расширение купола слепой кишки более 10 см, неподдающийся коррекции ацидоз следует рассматривать как показания к выполнению срочного оперативного вмешательства [20]. Решение о возможности дальнейшего проведения консервативной терапии должно приниматься каждые 6 часов. Показано, что отсрочка в начале оперативного вмешательства более чем на 6 часов при перфорации кишки и септическом шоке сопряжена со 100% 60-дневной летальностью [6].
Нестабильным пациентам с ОКН, перитонитом и септическим шоком оперативное вмешательство рекомендуется после интенсивной терапии и стабилизации состояния [27].
Комментарий: Больные с ОКН, перитонитом и септическим шоком нуждаются в интенсивной предоперационной терапии. К факторам риска летального исхода относятся гипотермия (менее 35°С), метаболический ацидоз, наличие клинических или лабораторных признаков коагулопатии [27]. Кроме того, в интенсивной терапии нуждаются коморбидные больные и лица старше 70 лет [28]. Целевыми показателями стабилизации состояния являются восстановление центрального венозного давления до 8–12 мм рт. ст., среднего артериального давления >65 мм. рт.ст., центральной венозной сатурации до (ScvO2)>70% [29; 30]. Лечение нестабильных пациентов с ОКН целесообразно проводить в условиях отделения реанимации.