3.3.1.1. Эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе
Наиболее распространенным неинвазивным методом лечения, позволяющим купировать ОКН является стентирование кишки саморасширяющейся сетчатой системой (стент для толстой кишки металлический непокрытый), вводимой в просвет кишки на уровень опухоли с помощью эндоскопа.
При отсутствии признаков перфорации, перитонита, кровотечения, полной окклюзии просвета кишки опухолью левых отделов ободочной кишки рекомендована установка саморасширяющегося металлического стента (стент для толстой кишки металлический непокрытый) [38].
Комментарий: Техническая эффективность метода составляет 80–100%, в то время как клиническое улучшение наблюдается у 73–89% больных. Наиболее опасным осложнением стентирования является перфорация, которая наблюдается в 12,8% случаев, при этом, «скрытая» перфорация, обнаруживаемая только при инструментальном исследовании, возникает в 26,7% случаев [39]. Перфорация опухоли во время стентирования является фактором неблагоприятного прогноза [40], после стентирования чаще обнаруживается поражение лимфатических узлов и периневральная опухолевая инвазия [41]. Вместе с тем, при наличии достаточного опыта стентирования (не менее 40 процедур) и выполнении радикальной операции по удалению опухоли ободочной кишки в течение 14 дней, общая и безрецидивная выживаемость в группе стентирования и первичной резекции не отличается [38; 42], частота несостоятельности анастомоза и формирования стомы при стентировании ниже [43]. Более ранние рекомендации не допускали рутинное применение этого метода лечения из-за опасений в ухудшении отдаленных результатов лечения [44].
Во избежание рецидива непроходимости радикальное оперативное вмешательство рекомендовано выполнять в течение 14–30 суток c момента ликвидации ОКН у пациентов, не требующих дополнительного лечения, в том числе, неоадъювантной лекарственной и/или лучевой терапии [45].
Комментарий: После стентирования значимых различий в пострезекционных осложнениях, продолжительности пребывания в стационаре или лапароскопических резекциях при выполнении операции через 11–17 дней по сравнению с 5–10 днями не наблюдалось. Из осложнений, связанных со стентом, 48% возникли у пациентов, прооперированных в сроки более 17 дней после декомпрессии. По сравнению с вмешательствами, выполненными в течение 14 дней после формирования стомы, операции, осуществленные в период 14–28 дней после декомпрессии сопровождались значительно большим количеством лапароскопических резекций, большим числом первичных анастомозов и меньшим койко-днем. Не было продемонстрировано влияния сроков радикального оперативного вмешательства на летальность, безрецидивную или общую выживаемость [45].
Стентирование опухоли при ОКН на фоне проводимой противоопухолевой терапии препаратами на основе моноклональных антител ингибирующих биологическую активность фактора роста эндотелия сосудов (бевацизумаб**) не рекомендовано [46].
Комментарий: Наличие стента в опухолевом канале у больных, длительно получающих бевацизумаб**, связано с высоким риском перфорации опухоли [46].
У пациентов с ОКН, обусловленной опухолью нижне-ампулярного и средне-ампулярного отделов прямой кишки стентирование не рекомендовано [47].
Комментарий: При низкой локализации рака в прямой кишке в зону стентирования может попасть зубчатая линия, что служит причиной появления выраженного болевого синдрома, кровотечения, тенезмов и недержания кишечного содержимого [47].