3.3.2. Оперативное лечение
Первоочередной задачей хирургического лечения при ОКН является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни пациенту. При наличии в лечебном учреждении колоректального хирурга — онколога или колопроктолога решение об объеме оперативного лечения принимается, исходя из индивидуальных особенностей пациента — при отсутствии перитонита допустимо выполнение как резекционных, так и декомпрессивных вмешательств (кишечная стома). Рациональным методом хирургического лечения при ОКН в неспециализированных стационарах является формирование проксимальной стомы с последующим радикальным оперативным вмешательством по удалению опухоли толстой кишки, которое предпочтительно выполнять в специализированных медицинских учреждениях онкоколопроктологического профиля.
Показанием к прекращению дальнейшей терапии и выполнению срочного оперативного вмешательства следует считать наличие стойкого ацидоза и/или расширение купола слепой кишки более 10 см [20].
Комментарий: Показанием к срочному оперативному лечению является дилятация купола слепой кишки больше 10 см из-за угрозы перфорации, а также неподдающийся коррекции ацидоз [20].
Всем больным, которым планируется формирование кишечной стомы, перед операцией рекомендована маркировка области предполагаемой стомы [49].
Комментарий: Если пациенту предполагается формирование стомы, то ход самой процедуры и ее последствия должны быть тщательно ему разъяснены. Необходимо выполнить маркировку области, где предполагается сформировать стому. Наиболее оптимальным перед выполнением операции является консультация специалиста по реабилитации стомированных больных. В экстренных ситуациях не всегда возможно соблюдение указанных выше рекомендаций, в таких случаях разметка области предполагаемого выведения стомы должна проводиться оперирующим врачом-хирургом. Разметка производится в положении больного стоя, лежа и сидя, с учетом его индивидуальных и конституциональных особенностей, в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению больных с кишечной стомой [50].
Пациентам, без признаков перфорации кишки, перитонита, абсцедирования, оперируемым по поводу ОКН опухолевой этиологии, рекомендовано проведение антибиотикопрофилактики антибактериальными препаратами системного действия (АТХ J01) [51].
Комментарий: Эффективным считается однократное введение антибактериального препарата широкого спектра действия (АТХ: J01CA Пенициллины широкого спектра действия, J01DC Цефалоспорины второго поколения, J01DD Цефалоспорины третьего поколения, J01DE Цефалоспорины четвертого поколения, J01DH Карбапенемы, J01M Антибактериальные препараты производные хинолона) непосредственно перед операцией, а при длительности хирургического вмешательства более 3 ч — его повторное введение. Назначение антибактериальных препаратов системного действия может уменьшать частоту развития инфекционных осложнений, укорачивать сроки пребывания больного в стационаре, снижать затраты на лечение осложнений после хирургических операций [51].
Всем больным с ОКН рекомендовано осуществление интраоперационной декомпрессии тонкой кишки [49].
Комментарий: Декомпрессия тонкой кишки необходима для устранения абдоминального компартмент синдрома, обеспечения условий для ушивания раны брюшной стенки без натяжения, снижения концентрации микробной флоры, устранения токсического действия застойного содержимого желудка и тонкой кишки, нормализации дыхательной функции, снижения риска аспирационной пневмонии, улучшения перфузии кишечной стенки, восстановления моторной и всасывательной функций кишечника.
По данным систематического обзора, нет статистически значимых различий в результатах лечения больных с ОКН при применении назогастрального зонда с мануальной декомпрессией тонкой кишки или «открытой» декомпрессией кишки [52]. При лечении тонкокишечной непроходимости, по результатам проведенного метаанализа, использование назоинтестинального зонда не имеет преимуществ перед назогастральным [53].
Выбор способа декомпрессии пищеварительного тракта должен решаться индивидуально для каждого больного, основываться на особенностях его заболевания, опыте лечебного учреждения и оперирующего хирурга.