2.2. Физикальное обследование
Рекомендовано проведение физикального обследования всем пациенткам с пролапсом тазовых органов [27, 31].
Комментарии: Общий осмотр прежде всего должен быть направлен на выявление маркеров дисплазии соединительной ткани (ДСТ): повышенная эластичность кожи, гибкость суставов, склонность к формированию гематом, наличие варикозной болезни вен нижних конечностей и др. Тяжесть ПТО находится в прямой зависимости от выраженности проявлений ДСТ на экстрагенитальном уровне. Чем больше выражены проявления ДСТ, тем раньше и в более тяжелой форме манифестирует ПТО [32].
Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки и стенок влагалища в зеркалах и бимануального влагалищного исследования всем пациенткам для установления диагноза [11, 31].
Комментарии: Для визуализации дефекта тазового дна используются зеркала гинекологические стерильные/влагалищные по Симсу, помещаемые поочередно в своды влагалища [27]. При этом необходимо обратить внимание:
- на форму и расположение наружного отверстия уретры, степень подвижности его слизистой оболочки, наличие возможной патологии (пролапс слизистой оболочки уретры, полип уретры, деструкция);
- состояние слизистой оболочки влагалища, наличие рубцов и деформаций, наличие выделений из влагалища и их характер;
- состояние передней и задней стенок влагалища в покое и при напряжении, степень опущения;
- состояние шейки матки, ее форму, расположение, подвижность, при отсутствии шейки матки — расположение сводов влагалища;
- расположение тела матки, его форму, подвижность;
- состояние мышц тазового дна, наличие дефектов;
- состояние сухожильного центра промежности, его размеры, подвижность.
В зависимости от результатов осмотра и выявления специфических дефектов и степени ПТО определяется тактика и объем оперативного лечения.
Рекомендовано проведение пациенткам с ПТО кашлевого теста и пробы с натуживанием (проба Вальсальвы) без репозиции ПТО для объективной диагностики наличия НМПН и, возможно, недержания кала [31, 33].
Комментарии: Следует отметить, что проведение кашлевой пробы осуществляется при наличии у пациентки позыва к мочеиспусканию и наличии в мочевом пузыре не менее 300 мл.
Рекомендовано пациенткам с ПТО определять степень силы и эффективность сокращений мышц тазового дна [31, 34].
Комментарии: Для этого просят пациентку сжать мышцы-леваторы ануса вокруг пальца исследующего. Также оценивают состояние кожи промежности, слизистой оболочки влагалища, так как атрофия эпителия влагалища в результате дефицита эстрогенов, как правило, сочетается с атрофией уретры и окружающих тканей. Затем оценивают диаметр входа во влагалище и длину тела промежности (разрывы мягких тканей чаще отмечаются у женщин с низкой промежностью). Для оценки размеров и подвижности тела матки и придатков выполняют бимануальное исследование.
В заключении осмотра проводят трансректальное пальцевое исследование, при котором контролируют состояние тонуса и проверяют наличие энтероцеле либо ректоцеле.