3.1. Консервативное лечение
Рекомендовано всем пациенткам с ПТО предложить модификацию образа жизни, включающую снижение массы тела, ограничение подъема тяжестей, предотвращение и лечение запоров [43, 44].
Комментарии: Снижение массы тела, физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления, а также лечение запоров объективно способствуют уменьшению выраженности клинической картины ПТО путем уменьшения влияния повышенного внутрибрюшного давления на тазовое дно [45].
Рекомендовано всем пациенткам с ПТО и атрофией слизистой влагалища использование локальных форм эстрогенов для улучшения трофики и кровообращения, повышения репаративно-регенеративных свойств слизистой влагалища [44, 46].
Комментарии: Локальная (вагинальная) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин пери- и постменопаузального периода с жалобами на: сухость влагалища, диспареунию или дискомфорт при половой жизни, связанные с этим состоянием [47, 48].
Длительные наблюдения (6–24 мес.) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий.
В начале лечения препараты назначают ежедневно в терапевтической дозе в течение 2–4 недель, по мере улучшения — 2 раза в неделю длительно.
Рекомендовано всем пациенткам с ПТО назначение программы тренировки мышц тазового дна при 1 или 2 стадии заболевания [31, 49–51].
Комментарии: Возможно использование комплекса упражнений, предложенного Кегелем [52], для замедления прогрессирования дисфункции мышц тазового дна [53]. Упражнения Кегеля могут быть дополнены наборами влагалищных тренажеров, представляющих собой грузы различной массы для длительного удерживания во влагалище (влагалищные конусы и вагинальные шарики), применение различных вариантов БОС-терапии (биологической обратной связи).
По данным систематического обзора Cochrane, проведенного в 2011 г., применение упражнений по тренировке мышц тазового дна оказывает положительный эффект на выраженность симптомов ПТО (в том числе симптомов нижних мочевых путей), а также уменьшение стадии ПТО на 17% по сравнению с активным наблюдением [54]. Возможно применение и электромиостимуляторов для восстановления тонуса мышц тазового дна.
Рекомендовано применение пессариев в качестве консервативного лечения (как альтернатива хирургическому) у пациенток с ПТО [31, 56–59].
Комментарии:
Показания к использованию пессариев:
- Подготовка к оперативному лечению.
- Невозможность проведения хирургического лечения.
Пациентка должна быть уведомлена о возможности прогрессирования ПТО и необходимости оперативного вмешательства.
Существует множество пессариев, различающихся по форме и размерам [57]. Выделяют два класса пессариев — поддерживающие и объемвосполняющие.
Для каждой стадии пролапса, по данным исследований, наиболее целесообразно применение соответствующего вида пессария.
Критерии эффективности установки и ношения пессария:
- наибольший по размеру из устанавливаемых пессариев не вызывает дискомфорт при вертикальном положении тела, физической активности (кашле, ходьбе, чихании, натуживании);
- пессарий без препятствий устанавливается и извлекается из влагалища;
- пессарий не вызывает обструктивного мочеиспускания или дефекации;
- пессарий не провоцирует развитие скрытой формы недержания мочи. Первичной причиной прекращения использования пессариев, выявляемого в 40% случаев, становятся [61]: неудобство при ношении, развитие недержания мочи, болевой синдром, выделения из влагалища, развитие осложнений (кольпиты, пролежни, свищи, язвы), а также выбор пациентки в пользу проведения операции. Силиконовые пессарии предпочтительнее латексных, поскольку они более гибкие и менее пористые, что предотвращает размножение бактерий и травмирование слизистой оболочки [81].