3.2 Хирургическое лечение
Суть любого оперативного вмешательства при ДГПЖ — устранение механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала. В последние годы, в дополнение к исторически сложившимся открытой аденомэктомии и монополярной трансуретральной резекции гиперплазии простаты, все большую популярность приобретают малоинвазивные операции с использованием биполярных и лазерных технологий. Несмотря на активное внедрение в клиническую практику фармакотерапии ДГПЖ, доля пациентов, подвергаемых оперативному лечению (в частности - трансуретральной резекции простаты) увеличилась с 22.9% в 1988 г. до 42.9% в 2008 г. [94]. В среднем 30% мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу этого заболевания [95], а риск развития острой задержки мочи увеличивается с достижением 70 лет в 5 раз [96].
Показания к оперативному лечению ДГПЖ [2,4,97]:
- рецидивирующая задержка мочеиспускания;
- выраженная инфравезикальная обструкция;
- камни мочевого пузыря;
- интермиттирующая макрогематурия;
- гидронефроз, обусловленный ДГПЖ, с или без ХБП;
- большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания);
- неэффективность предшествующей медикаментозной терапии.
Относительным показанием к операции является наличие «средней доли», присутствие которой, как известно, существенно снижает вероятность успеха медикаментозной терапии.
Увеличение простаты, даже весьма выраженное, не сопровождаемое тяжелой симптоматикой, не является показанием к выполнению оперативного вмешательства, но в то же время это один из факторов прогрессии заболевания.
В арсенале современного уролога имеются множество различных хирургических методик лечения СНМП, обусловленных ДГПЖ, которые разделяются на 5 основных видов:
1. Резекция предстательной железы (MТУРП, БиТУРП, ТhuFVARP, ТУИП);
2. Энуклеация предстательной железы (открытая - OAЭ, биполярная - БиТУЭП, лазерная - HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP, ThuVEP, ThuFVEP, DiLEP, эндовидеохирургическая - ЛАЭ, роботассистированная - РААЭ);
3. Вапоризация (биполярная - БиТУВП, лазерная);
4. Альтернативные методы – Эндоваскулярная эмболизация сосудов (ЭПА);
5. Неаблативные методы - простатические стенты (установка стента в мочевыводящие пути)
С учетом имеющихся в литературе данных долгосрочных наблюдений, в качестве эталона для оценки эффективности малоинвазивных оперативных методов лечения ДГПЖ должны выступать МТУРП и открытая аденомэктомия [97].
Метаанализ 23 современных КИ, сравнивающих функциональные результаты и осложнения после моно- и БиТУРП, БиТУЭП, БиТУВП и лазерной энуклеации по поводу ДПО с максимальной длительностью наблюдения 5 лет, показал статистически сопоставимую эффективность и безопасность данных методик, а выбор метода оперативного лечения для каждого пациента должен быть индивидуальным и зависеть от его клинического статуса [98].
Необходимо отметить, что в особенно тяжелых случаях декомпенсированной ДПО при выраженной хронической задержке мочеиспускания, тяжелой ХБП и других состояниях возможно выполнение «двухэтапного лечения». При этом первым этапом является суправезикальная деривация мочи (цистостомия), позволяющая в последующем назначить пациенту специфическую терапию по восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и устранению клинических проявлений ХБП. Позднее выполняется «отсроченная операция» по удалению аденоматозных узлов одним из перечисленных выше способов. Система скрининга заболеваний предстательной железы, приведенная нами в начале данной главы, существенно сократила количество пациентов, нуждающихся в «двухэтапном лечении».
Рекомендуется пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленными ДПO, выполнение MТУРП и БиТУРП [102-111]
Комментарии: в некоторых клиниках, располагающих большим опытом выполнения М- и БиТУРП, верхняя граница объема простаты может повышаться до 120 см³. Метод эффективен у 80% пациентов. Результатом этой операции является увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение балла IPSS на 70% и балла QoL на 69%. Количество остаточной мочи уменьшается на 77% [98].
ТУР предстательной железы многие годы считается «золотым стандартом» оперативного лечения ДГПЖ размерами до 80 см³.
В зависимости от объема удаленной ткани простаты следует различать следующие виды ТУРП:
- «псевдо-ТУР» (удаляется лишь небольшая часть гиперплазированной ткани — 10–20% объема, не более 10–15 г) преимущественно из области шейки мочевого пузыря, или часть средней доли ДГПЖ (создание «мочевой дорожки»);
- «парциальная ТУР» (удаляется 30–80%). В зависимости от объема резекции «парциальную ТУР» подразделяют на «паллиативную ТУР» и «субтотальную ТУР»;
- «тотальная ТУР» (трансуретральная аденомэктомия): удаляется практически 90-100% объема гиперплазированной ткани, что соответствует открытой операции.
Радикальность выполнения ТУРП определяет риск необходимости повторного вмешательства. В среднем этот риск составляет 1–2% в год. На примере более чем 20 000 пациентов было продемонстрировано, что повторная операция (повторная ТУРП, уретротомия или резекция шейки мочевого пузыря) потребовалась 5,8, 12,3 и 14,7% пациентов через 1 год, 5 и 8 лет наблюдения [99].
Осложнения ТУРП:
Смертность после ТУРП на сегодняшний день составляет всего 0,1%. Тогда как доля осложнений до сих пор остается значительной и составляет 11,1% и увеличивается с объемом предстательной железы [98,100].
К интра- и ранним послеоперационные осложнениям относятся:
- ТУР-синдром может развиться в 0,8-1,4%. Частота его возникновения увеличивается с объемом простаты [100];
- Кровотечение, требующее переливания крови, достигает 2,9% [98,100];
- Гемотампонада мочевого пузыря может развиться в 4,9% [98,100];
- Инфекционные осложнения достигают 22%;
- ОЗМ наблюдаются в среднем в 4,5%;
Отдаленные осложнения [98,100]
- ретроградная эякуляция после ТУРП встречается в среднем у 65,4% пациентов;
- склероз шейки мочевого пузыря наблюдается у 4,7%;
- стриктура уретры может возникнуть у 3,8%;
- эректильная дисфункция развивается у 6,5%;
- недержание мочи встречается в 2%.
Показания к выполнению БиТУРП совпадают с таковыми для стандартной МТУРП. Техника выполнения оперативного вмешательства идентична монополярной трансуретральной резекции простаты. Отличие «стандартной» и «биполярной» М- ТУРП состоит в том, что биполярная операция выполняется в физиологическом растворе (натрия хлорид** 0,9% Код ATX: B05BB01 Электролиты), и энергия не проходит через тело пациента, распространяясь между двумя полюсами на петле (истинная биполярная резекция) или петлей и тубусом резектоскопа (псевдобиполярная резекция). У биполярной резекции более выраженный коагуляционный эффект и более высокий профиль безопасности у пациентов с повышенной кровоточивостью и/или использующими кардиостимуляторы. Отдельные публикации, посвященные сравнению ближайших и отдаленных результатов операции, не выявили статистически значимой разницы между биполярным и монополярным вариантом выполнения МТУРП [101-113] . Осложнения БиТУРП имеют более благоприятный профиль, нежели МТУРП в связи с отсутствием ТУР-синдрома, более низкую кровопотерю и частоту возникновения гемотампонады [104-106].