ТУИП рекомендуется пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени и объем простаты <30 cм³ без средней доли [112-113].
Комментарии: Обязательным условием для выполнения этой операции является отсутствие «средней доли» и объем простаты <30 см³ с учетом большего числа проведенных КИ с установленным порогом объема простаты до 30 см³, однако в трех исследованиях объем простаты был до 60 см³. Эффективность ТУИП сопоставима с ТУРП, однако имеет более низкую частоту осложнений (отсутствие ТУР-синдрома, низкий риск кровотечений), но следует помнить, что по данным мета-анализа 6 КИ, повторное оперативное лечение более чем в два раза чаще выполняется после ТУИП (18,4%), чем после ТУР ПЖ (7,2%) [112-113].
Рекомендуется выполнение ТhuFVARP пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленными ДПО, в качестве альтернативы МТУРП и БиТУРП и предпочтительна пациентам, принимающим антиагрегантную/антикоагулянтную терапию без возможности ее отмены, либо перевода на низкомолекулярные гепарины (Код ATX: B01AB06 Надропарин натрия) [114-128].
Комментарии: В самый крупный метаанализ включено 9 РКИ и 7 нерандомизированных исследований. Результаты свидетельствуют об отсутствии клинически значимых различий по эффективности (показатель шкалы IPSS, качества жизни и Qмакс) между ТhuFVARP и моно- или биполярной ТУРП через 12 месяцев наблюдения [120-124].
Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная) рекомендуется пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленными ДПО, и объемом простаты >80 см³, при невозможности выполнения БиТУЭП, HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP, ThuVEP, ThuFVEP, ЛАЭ, РААЭ [129-141].
Комментарии: При высокой эффективности этот вариант оперативного вмешательства наиболее инвазивный и сопряжен с более высоким риском осложнений по сравнению с эндоскопическими методами [132-140]. В долгосрочной эффективности данной операции сомнений нет, что демонстрируют множество РКИ [129, 130].
Эффект операции стойкий, рецидивы регистрируются очень редко и в основном являются «ложными» (обусловлены разрастанием резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной в ходе первой операции.
Смертность после открытой аденомэктомии составляет <1 %, частота гемотрансфузии - 7–14%, вероятность недержания мочи - до 10%, склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6% пациентов [129, 130].
Одним из главных условий оказания качественной хирургической помощи пациентам с ДГПЖ является минимизация инвазивности и осложнений при высокой эффективности. Альтернативой открытой аденомэктомии при объеме простаты >80 см³ явилась трансуретральная энуклеация гиперплазии простаты, которая стала возможна с внедрением в клиническую практику современных лазерных технологий и биполярных инструментов. Данные операции обладают сопоставимой с открытой аденомэктомией эффективностью и меньшим риском осложнений [132-140].
Трансуретральная энуклеация гиперплазии простаты (БиТУЭП, HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP, ThuVEP, ThuFVEP) рекомендуется пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленными ДПО и является предпочтительной у пациентов с объемом простаты >80 см³, однако, может применяться и при меньших объемах, а также у пациентов, принимающих антикоагулянты (АТХ код: B01AА Антагонисты витамина K) и антиагреганты (АТХ код: B01AC Антиагреганты кроме гепарина) [168,169,182,183,190].
Комментарии: Техника выполнения этих операций имеет свои особенности и требует специального обучения, так как наиболее важным фактором высокой эффективности и снижения частоты осложнений является опыт хирурга [170-173]. Следует отметить, что большинство публикаций на эту тему освещают методику HoLEP. Однако за последние 10 лет опубликовано множество РКИ и систематических обзоров, сравнивающих различные методики трансуретральной энуклеации гиперплазии простаты, где показаны сопоставимые по эффективности и безопасности результаты [141-169, 174-190]. В качестве альтернативы методики HoLEP может рассматриваться ThuFLEP. Так, в нескольких исследованиях показано, что ThuFLEP обладает сопоставимой с HoLEP эффективностью и безопасностью [245-247]. Более того, ThuFLEP как и HoLEP характеризуется высокой эффективностью и низкой частотой осложнений при оценке долгосрочных результатов [248].
Рекомендуется выполнение DiLEP пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленной ДПО и объемом простаты <80 см³ в качестве альтернативы БиТУРП и БиТУЭП [192-194].
Комментарии: в нескольких РКИ с длительностью наблюдения до 12 месяцев сравнивали DiLEP («зеленый» лазер ) с БиТУРП, БиТУЭП и HoLEP у пациентов с объемом ПЖ <80 см³ и показали сопоставимую эффективность в показателе шкалы IPSS, качества жизни и Qмакс. [192-196]. Данный метод может считаться альтернативным и требует дальнейшего изучения.
ЛАЭ, РААЭ рекомендуется выполнять пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленным ДПО, при объеме простаты >80 см³ как альтернативу трансуретральной энуклеации гиперплазии предстательной железы и ОАЭ [199,200,201,202].
Комментарии: эндовидеохирургическая аденомэктомия может быть выполнена лапаро- и экстраперитонеоскопически, а также робот-ассистированно. Являясь альтернативой открытой аденомэктомии, она показывает сопоставимые с ней функциональные результаты при меньшей кровопотере, длительности госпитализации и катетеризации. В ряде случаев, когда инфравезикальная обструкция, обусловленная ДГПЖ, сопровождается камнями и дивертикулами мочевого пузыря больших размеров, эндовидеохирургическая аденомэктомия является безопасной и эффективной альтернативой открытой аденомэктомии [197-204].
БиТУВП рекомендуется пациентам с СНМП умеренной и тяжелой степени, обусловленными ДПО, при объеме простаты от 30 до 80 см³ и предпочтительна у пациентов, принимающих антикоагулянты (АТХ код: B01AА Антагонисты витамина K) и антиагреганты (АТХ код: B01AC Антиагреганты кроме гепарина). [102, 196, 205-209]
Комментарии: Современные лазерные и биполярные технологии позволяют выполнять не только эффективную эндоскопическую аденомэктомию, но вапоризацию/резекцию простаты, сопоставимую с ТУРП по кратко- и среднесрочным результатам лечения. К таким методам относятся вапоризация с использованием гольмиевого, тулиевого, «зеленого» и диодного лазеров, а также биполярных систем. Эти методы считаются альтернативными ТУРП. Следует отметить, что в последние годы в литературе встречается все меньше публикаций относительно данных методов, что связано с возросшим опытом применения более радикальных операций - энуклеаций гиперплазии простаты. [137, 205-209].