3.1 Консервативное лечение
Для детей - Рекомендовано в активную стадию гнездной алопеции, характеризующуюся развитием местного иммунного воспаления, назначение противоспалительной терапии, направленной на подавление цитотоксических Т-лимфоцитов и провоспалительных цитокинов. В хронической стадии гнездной алопеции на фоне уменьшения воспалительных реакций, противовоспалительная терапия должна быть дополнена средствами, улучшающими микроциркуляцию в тканях и обладающими антифиброзной и антисклеротической активностью [14, 50].
Для взрослых - Рекомендовано в активную стадию гнездной алопеции, характеризующуюся развитием местного иммунного воспаления, назначение противоспалительной терапии, направленной на подавление цитотоксических Т-лимфоцитов и провоспалительных цитокинов. В хронической стадии гнездной алопеции на фоне уменьшения воспалительных реакций, противовоспалительная терапия должна быть дополнена средствами, улучшающими микроциркуляцию в тканях и обладающими антифиброзной и антисклеротической активностью [14, 50].
Рекомендовано взрослым пациентам с тяжелыми формами гнездной алопеции назначение системной терапии глюкокортикоидами:
#преднизолон**, начиная с 40 мг в сутки перорально (с постепенным снижением дозы) в течение 6 недель [1]
#преднизолон** 200 мг в неделю перорально в течение 3 месяцев [1]
или
#преднизолон** 300 мг перорально один раз в месяц в течение 3 месяцев [1, 56, 57]
или
#метилпреднизолон** 250 мг внутривенно два раза в день в течение 3 дней [1]
Рекомендовано детям с тяжелыми формами гнездной алопеции назначение системной терапии глюкокортикоидами:
#преднизолон** 5 мг/кг/месяц перорально в течение 3 месяцев [55, 57]
или
#преднизолон** 300 мг/ месяц перорально в течение 3 месяцев [1, 57]
или
#преднизолон** 0,5–0,8 мг/кг/сутки перорально (с постепенным снижением дозы) в течение 8 недель, не превышая срок лечения 12 недель [57]
Комментарии: возможно назначение системной терапии #преднизолоном** детям с 15 лет. Следует сопоставлять риск развития побочных эффектов и вероятную эффективность системной терапии #преднизолоном**.
Рекомендовано пациентам с тяжелыми формами гнездной алопеции назначение системной терапии антиметаболитами:
Для детей - #метотрексат** в целевой дозе 15–25 мг в неделю в течение 1–31 месяца [1, 14–16]. При применении у детей младше 18 лет целевая доза составляет 0,38 мг/кг/неделю [52].
Для взрослых - #метотрексат** в целевой дозе 15–25 мг в неделю в течение 1–31 месяца [1, 14–16]. При применении у детей младше 18 лет целевая доза составляет 0,38 мг/кг/неделю [52].
или
Спарринг-терапия: #метотрексат** 15–20 мг 1 раз в неделю в сочетании с #преднизолоном** 10–20 мг в сутки перорально [1, 15].
Комментарии: средняя продолжительность лечения #метотрексатом** может занять от 6 до 12 месяцев. Таблетированные формы – в 2 приема через 12 часов, инъекции – 1 раз в неделю. Возможно назначение терапии #метотрексатом** детям с 15 лет. Следует сопоставлять риск развития побочных эффектов и вероятную эффективность терапии #метотрексатом**. Эффективность терапии #метотрексатом** у детей ниже, чем у взрослых. При отсутствии эффекта в течение 6 месяцев терапия прекращается. Не ранее, чем через 24 часа – #фолиевая кислота** перорально 5–10 мг/сут. [53, 54].
Рекомендовано пациентам с тяжелыми формами гнездной алопеции назначение системной терапии иммунодепрессантами:
#циклоспорин** 3–5 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 6–12 месяцев. При достижении положительного клинического результата дозу постепенно понижают до полной отмены [14, 17, 18, 50].
или
Спарринг терапия: #циклоспорин** 2,5–5 мг/кг в сутки перорально в сочетании с #метилпреднизолоном** 20–24 мг/сут. со снижением дозировки #метилпреднизолона** в течение 3 недель до 4 мг/сут. с сохранением дозировки 2-4 мг/сут. метилпреднизолона** в зависимости от клинического результата не более 24 недель [18, 50].
Комментарии: спарринг-терапия в сочетании с #метилпреднизолоном** эффективнее, чем монотерапия #циклоспорином** [17, 50]. Возможно назначение системной терапии #циклоспорином** детям с 15 лет. Следует сопоставлять риск развития побочных эффектов и вероятную эффективность системной терапии #циклоспорином**.
Рекомендовано пациентам с тяжелыми формами гнездной алопеции назначение селективных иммунодепрессантов:
#тофацитиниб** 5 мг 2 раза в сутки перорально в течение 3-17 месяцев [19, 20, 21, 51].
Комментарии: возможно назначение системной терапии #тофацитинибом** детям с 15 лет. Следует сопоставлять риск развития побочных эффектов и вероятную эффективность системной терапии #тофацитинибом**.
Рекомендовано взрослым пациентам с тяжелыми формами гнездной алопеции назначение селективных иммунодепрессантов:
барицитиниб** 4 мг 1 раз в сутки перорально в течение 36–52 недель, при этом при отсутствии эффективности в течение 36 недель терапию рекомендовано прекратить [83, 87].
Не рекомендовано взрослым пациентам в прогрессирующую стадию назначение системных и наружных сосудорасширяющих средств, в том числе миноксидил, аминексил, мивал [14].
Рекомендовано взрослым пациентам с тяжелыми формами гнездной алопеции в стационарную и регрессирующие стадии назначение наружных прочих препаратов, применяемых в дерматологии, в том числе:
миноксидил, раствор 5% наружно на очаги алопеции [68].
или
миноксидил, раствор 2% наружно на очаги алопеции [1, 14, 62, 57, 65].
или
миноксидил 2% три раза в день в течение 6–14 недель после прекращения терапии системными глюкокортикоидами [69].
Комментарии: миноксидил в наружной терапии противопоказан для лиц старше 65 лет
Рекомендовано детям с гнездной алопецией в стационарную и регрессирующие стадии назначение наружных прочих препаратов, применяемых в дерматологии, в том числе:
#миноксидил, раствор 5% наружно на очаги алопеции два раза в день[68, 84].
#миноксидил 2% три раза в день в течение 6–14 недель после прекращения терапии системными глюкокортикоидами [69].
Комментарии: #миноксидил в наружной терапии разрешен детям с 9 лет.
Рекомендовано пациентам с локальной (ограниченной) формой гнездной алопеции внутриочаговое введение глюкокортикоидов:
#триамцинолон каждые 4 недели в виде внутрикожных инъекций с интервалом в 0,5–1 см по 0,1 мл [1, 50].
Комментарии: Максимальная доза #триамцинолона за сеанс должна составлять не более 20 мг [22–25]. Вводится в концентрации в среднем 2,5–5 мг/мл или не более 10 мг/мл [14]. При отсутствии положительного эффекта через 6 месяцев после начала лечения внутриочаговое введение препарата должно быть прекращено.
Возможно назначение внутриочагового введения #триамцинолона детям с 12 лет. Следует сопоставлять риск развития побочных эффектов и вероятную эффективность внутриочагового введения #триамцинолона.
Побочные эффекты включают переходную атрофию и телеангиэктазии. Риск развития катаракты или повышения внутричерепного глазного давления увеличивается, когда глюкокортикоиды вводятся вблизи глаз, например в область бровей. Для снижения риска развития нежелательных явлений необходимо уменьшить объем препарата и количество инъекций на участке, а также избегать внутриэпидермальных инъекций.
Для уменьшения болевых ощущений от инъекций до начала процедуры применяются местные анестетики для наружного применения [26, 27].
или
#бетаметазон: внутрикожное введение в очаг поражения из расчета 0,2 мл/см2. Введение препарата проводится каждые 4–6 недель общее количество введенного препарата на всех участках в течение недели не должно превышать 1 мл [28, 50].