3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Общие принципы консервативного лечения
Рекомендовано пациентам с клиническими проявлениями, характерными для БКС ограничить поступление белка (в том числе до получения лабораторных результатов, подтверждающих заболевание): с целью предотвращения развития метаболического криза [1,4,6,10]
Комментарии: поскольку развитие метаболического криза может привести к необратимым изменениям со стороны нервной системы, при подозрении на БКС следует собрать биоматериал для проведения биохимического тестирования и затем перевести пациента на питание с низким содержанием белка (минимальный безопасный уровень белка представлен в Приложении А3.2) при этом обеспечить достаточное количество калорий. Для детей первого полугодия жизни применяется грудное вскармливание или вскармливание детскими молочными смесями с низким содержанием белка (1,2 -1,3 г/100 мл восстановленного продукта), для детей старше 6 месяцев – исключение высокобелковых продуктов (мясо, творог, рыба) из рациона. Биохимические тесты проводятся в течение 3-7 дней, а Молекулярно-генетические исследования могут потребовать около 2- 3 недель. Поэтому, необходимо чтобы в этот период ребенок находился на низкобелковой диете [1,2,8].
Рекомендуется после подтверждения диагноза БКС всем пациентам строгое ограничение белка натуральных пищевых продуктов с целью сведения к необходимому минимуму поступление в организм аминокислот лейцина, изолейцина, валина. [1,2,3,5,8,15,24]
Комментарии: Основные принципы специализированной диетотерапии включают:
- строгое ограничение белка натуральных пищевых продуктов с целью сведения к необходимому минимальному поступление в организм аминокислот лейцина, изолейцина, валина. Для детей первого полугодия жизни ограничение распространяется на материнское молоко, адаптированные молочные или соевые смеси, для детей второго полугодия жизни и старше – запрет на введение в качестве прикорма высокобелковых продуктов (мяса, рыбы, творога, яиц, молочных продуктов, бобовых и т.д.);
- обязательная компенсация дефицита белка за счет использования специализированных смесей на основе аминокислот без лейцина, изолейцина, валина, соответствующих возрастным потребностям ребенка в основных пищевых веществах и энергии. В начале лечения и в период метаболических кризов в течение 24 – 48 часов (не более!) использовать только специализированную смесь аминокислот [15];
- обеспечение достаточной энергетической ценности рациона для поддержания процессов анаболизма и предотвращения активации катаболизма;
- обеспечение пациента достаточным количеством жидкости;
- дробные кормления без длительных перерывов во избежание голодания, особенно у детей грудного и раннего возраста;
- обучение родителей правилам организации диетотерапии в межприступный период и в период угрозы метаболического криза.
Рекомендуется общий белок лечебного рациона в межприступный период пациентам с БКС рассчитывать исходя из возрастных потребностей пациента (Приложение А3.2), а также с учетом толерантности пациента к белку в зависимости от формы заболевания и тяжести его течения [1,8].
Комментарии:
- квота белка натуральных продуктов назначается с учетом минимальной потребности в патогенетически значимых аминокислотах – лейцине, валине, изолейцине (Приложение А3.2) и с учетом содержания лейцина в натуральных продуктах (1 г натурального белка содержит от 50 до 80 мг лейцина) и обеспечивается за счет низкобелковых продуктов (овощей, фруктов, специализированных низкобелковых круп и продуктов на основе крахмала). Коэффициент конверсии лейцина представлен в приложении А3.3;
- с целью компенсации дефицита белка используются специализированные продукты на основе аминокислот без лейцина, изолейцина и валина (Приложение А3.3) и добавки отдельных аминокислот валина и изолейцина;
Примерный суточный набор продуктов для ребенка дошкольного возраста приведен в Приложении А3.3.
Рекомендуется добавление изолейцина и валина с помощью монодобавок соответствующих аминокислот всем пациентам с БКС с целью восполнения их дефицита [1,2,15,24].
Комментарии: Если наблюдается резкое снижение изолейцина и валина в плазме крови, то могут развиваться осложнения в виде тяжелого энтеропатического акродерматита и мегалобластной анемии. Примерная доза изолейцина и/или валина 30-95 мг в сутки (в два приема) с целью поддержания их уровня в сыворотке крови не ниже 200-400 мкмоль/л [15,24]
Рекомендуется назначение #тиамина в лечебных дозировках пациентам с БКС при тиаминзависимой форме заболевания в качестве кофакторной терапии с целью снижения уровня лейцина в плазме [15,21,24, 38, 39].
Комментарии: Терапия включает комбинацию #тиамина в таблетках (дозы от 10 до 1000 мг / день) c диетическим ограничением разветвленных аминокислот. Начальная доза #тиамина составляет 50-200 мг/ сут, которую пациент получает в течение 1 мес с оценкой BCAA в плазме и/или толерантности к диетическим BCAA. В случае чувствительности к #тиамину его прием следует продолжить на фоне ограничения в рационе продуктов, содержащих BCAA. [15, 38]
Рекомендуется назначение #левокарнитина всем пациентам с БКС при отсутствии медицинских противопоказаний с целью усиления связывания метаболитов аминокислот с разветвленной цепью [1,4, 8,10,40].
Комментарии: #левокарнитин назначается на длительный срок (3-6 мес.).
Назначают #левокарнитин обычно из расчета 50мг/кг/сут (в 2-3 приема в течение суток) [1,4, 8,10, 34]. Однако данная дозировка была рассчитана в ранних исследованиях с участием ограниченного числа пролеченных пациентов. В настоящее время четких данных об оптимальной дозе #левокарнитина у пациентов с БКС нет. Учитывая предполагаемое негативное воздействие рестриктивной диеты, потребность в #левокарнитине может быть более высокой [40].
Рекомендуется симптоматическое лечение эпилепсии у пациентов с БКС согласно клиническим рекомендациям «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей» с целью коррекции симптоматики [51].