Приложение А3.2. Протокол ультразвукового исследования при монохориальной беременности
Дата исследования _______________________________________________
Ф.И.О. пациентки ___________________________________________________________
1-й день последней менструации _________________срок беременности __________нед.
Срок беременности по первому скринингу ___________________________________нед.
| I плод справа/слева, сверху/снизу в _________положении________предлежании | II плод справа/слева, сверху/снизу в___________положении________предлежании |
| ЧСС ___ уд.в мин. | ЧСС ___ уд.в мин. |
| Фетометрия |
| | мм | 10% | 50% | 90% | | мм | 10% | 50% | 90% |
| БПР | | | | | БПР | | | | |
| ОГ | | | | | ОГ | | | | |
| ДБ | | | | | ДБ | | | | |
| ОЖ | | | | | ОЖ | | | | |
| Предполагаемая масса плода ____________г. | Предполагаемая масса плода ____________г. |
| Разница ПМП ((масса большего плода — масса меньшего плода) × 100 / масса большего плода): % |
| Мочевой пузырь визуализируется: да / нет Признаки водянки_______________________ | Мочевой пузырь визуализируется: да / нет Признаки водянки_________________________ |
| Локализация плаценты_______________________________________________________________ Предлежание плаценты есть/ нет Расстояние плаценты до внутреннего зева _____ мм Межплодовая перегородка визуализируется/не визуализируется Длина шейки матки |
| Околоплодные воды: МВК ________________ | Околоплодные воды: МВК ________________ |
| Допплерографическое исследование |
| PI a. uterine dext. | PI a. uterine sin. |
| PI а.umb. | PI а.umb. |
| MCA-PSV | MCA-PSV |
| При нарушении кровотока в а.umb., а также после лечения ФФТС оценивается кровоток в ductus venosus ___________________ | При нарушении кровотока в а.umb., а также после лечения ФФТС оценивается кровоток в ductus venosus ___________________ |
Заключение: Беременность ___ нед. Монохориальная ди (моно) амниотическая двойня.
УЗ признаки ФФТС выявлены / не выявлены, стадия ______
ССЗРП тип I II III. Дискордантный рост плодов.
САП
Врач ______________(__________________________)