1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В клинической картине ПР ведущее значение имеет периодическое возникновение приступов панических атак различной интенсивности, страх и тревога ожидания новых приступов, а также высокая вероятность формирования ограничительного поведения [1,2,3,34].
Типичная картина приступа [1,2,34,35,36,37,38]:
Характерное начало симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы - с внезапно начавшегося «сильного сердцебиения», ощущения «перебоев», «остановки», дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления (АД), цифры которого могут быть достаточно высокими. По мере снижения интенсивности ПА цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с кризовым течением и панического расстройства.
Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие «затруднения» дыхания.
Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.
Как правило, в момент ПА наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп.
В завершающей стадии приступа могут быть полиурия и/или частый жидкий стул.
Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективным переживанием вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре [1,2,33,35,38].
Ключевым отличием ПР от изолированных ПА является формирование страха ожидания новой ПА и, как следствие, охранительного поведения, то есть избегания мест и ситуаций, в которых уже возникала ПА (например, общественного транспорта, большого скопления людей и т.п.) [1,2,33,34,36].
Таблица 1.
Характерные проявления симптомов при паническом расстройстве:
&hide_Cookie=yes)
Вторичные нарушения [2,34,39,40,41,42,43]:
- вторичные страх смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия;
- вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой ПА возникла впервые;
- вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторных ПА;
- вторичные социальные фобии;
- вторичные ипохондрические расстройства;
- вторичные депрессивные расстройства;
- вторичное злоупотребление алкоголем (с анксиолитической целью);
- вторичная зависимость от седативных средств;
Разновидности панических приступов:
а) по представленности симптомов:
- большие (развернутые) панические приступы — 4 симптома и более;
- малые (симптоматически бедные) — менее 4 - х симптомов;
Большие приступы возникают реже, чем малые (1 раз/месяц-неделя), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки.
б) по выраженности тех или иных составляющих;
Таблица 2.
Типы приступов при ПР
| Тип приступов | Преобладающие нарушения |
| «вегетативные» (типичные) | с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированных фобий |
| «гипервентиляционные» | с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанными с респираторным алкалозом |
| «фобические» | фобии преобладают в структуре панической атаки над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов |
| «конверсионные» | доминирует истеро-конверсионная симптоматика, нередко с сенестопатическими расстройствами, характерна незначительная выраженность или отсутствие паники |
| «сенестопатические» | с высокой представленностью сенестопатий. |
| «аффективные» | с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами |
| «деперсонализационно- дереализационные» | с ощущениями нереальности восприятия себя или окружающего |
Течение ПР:
По мере прогрессирования, в «классических» случаях характерна следующая динамика ПР, которое обычно проходит следующие стадии:
- симптоматически бедные приступы,
- развернутые приступы паники,
- ипохондрия,
- ограниченное фобическое избегание,
- обширное фобическое избегание, вторичная депрессия.
Заболевание может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро — в течение дней или недель. В 50% случаев ПР начинается со стадии 1, а в 50% — со стадии 2 [2,34,36,39].