3.1. Психофармакотерапия
Пациентам с установленным диагнозом ПР рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или #венлафаксина [76,86,202,258,259,260] с целью снижения общей тревожности, уменьшения частоты и интенсивности ПА (доказана эффективность #флувоксамина [108,109], циталопрама [98,99], эсциталопрама [98,99], пароксетина** [76,86,100,102,103], #флуоксетина* [76,86,111], венлафаксина [108,109].
Комментарии: поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ПР, не учитывался клинический вариант и типы приступов, то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине. После установления диагноза в качестве первого курса целесообразно назначать препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина либо венлафаксин. Рекомендуемые дозировки: эсциталопрам - 5 мг/сут начальная доза, 10-20 мг/сут - поддерживающая; пароксетин** - начать с 10 мг с еженедельным повышением на 10 мг/сутки до 40 -60 мг/сут; #флуоксетин** - 20-60 мг/сут [76]; циталопрам - 20-60 мг/сут; сертралин** - 50-200 мг/сут; #флувоксамин - 100-300 мг/сут; венлафаксин - 75-225 мг/сут. Важно отметить, что для #венлафаксина характерна несколько худшая переносимость и профиль побочных эффектов, чем для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в первую очередь возможное повышение артериального давления, что не характерно для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) [75,76,78,84,85,88,89,91,93]. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, клинических характеристик заболевания. Для всех вышеуказанных препаратов рекомендуется пероральный способ применения, длительность приема 6-12 месяцев [75,76,84,85,88,91,93]. Нежелательно назначать амитриптилин в пожилом возрасте. Терапия этими препаратами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических; анксиолитический эффект антидепрессантов развивается индивидуально в течение 2-8 недель. Поэтому на первом этапе лечения целесообразно применять комбинацию с производными бензодиазепина, особенно при частых панических атаках [83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,92,94,95,96,97]. К преимуществам антидепрессантов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема в день, наличие долговременного эффекта от терапии; к недостаткам - отсроченный эффект, возможный анксиогенный эффект в начале приема, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию; рекомендуется предупредить пациента о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема, целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидные риски, возможное усиление тревожной симптоматики. Назначая медикаментозную терапию, врач опирается в первую очередь на сведения о доказательной эффективности препарата, профиль его переносимости, а также на собственный клинический опыт и квалификацию врача [72,77,194].
Пациентам с ПР, не имеющим противопоказаний, рекомендуется назначать препараты из группы производных бензодиазепина с целью снижения уровня тревоги и частоты панических атак коротким курсом (до 3-4 недель): клоназепам** 0,25-4 мг/сут, лоразепам** 1-6 мг/сут, алпразолам 0,75-6 мг/сут, диазепам** 5-10 мг/сут [76,86,103,115,116,117,118,119].
Комментарии: преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно - безопасность при передозировке; перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Нецелесообразно их назначать пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. Следует обратить внимание на комплаентность пациента - в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемы дозировки. Препараты из группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3-4 неделями. При назначении в комбинированной терапии вместе с антидепрессантами предпочтительно их назначать на первые недели терапии до начала эффективного действия антидепрессантов и потом отменять. Более длительная терапия производными бензодиазепина возможна при наличии резистентности к другим видам терапии. В качестве нежелательных явлений чаще всего отмечается седация, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам. Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина. Однако в российской медицинской практике он традиционно применяется для лечения тревожных расстройств и купирования панических атак [1]. При назначении препаратов из группы производных бензодиазепина следует учитывать период их полувыведения при решении вопроса о частоте приема. Например, алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в день. Способ применения - пероральный, в случае тяжелой выраженности симптомов допускаются внутримышечный и внутривенный способы введения [75,76,83, 85,86,88,92,95].