Всем пациентам, у которых была достигнута ремиссия на фоне монотерапии препаратами из группы производных бензодиазепина рекомендуется продолжение терапии в течение не более 6 месяцев с целью поддерживающей терапии для сохранения ремиссии ПР [75,76,85,86,115,118,121].
Комментарии: в отношении производных бензодиазепина общие рекомендации предписывают их применение короткими курсами [75,76,85,86,88,93]. В связи с этим, по соображениям безопасности длительный прием производных бензодиазепина (до 6 месяцев) может быть оправдан только в том случае, если терапия антидепрессантами неэффективна [88,92,95,115]. Важно иметь в виду, что прекращение приема производных бензодиазепина должно проводиться с постепенным снижением дозы для уменьшения выраженности синдрома отмены [76,116]. При этом, препараты с коротким периодом полувыведения (алпразолам и лоразепам**) вызывают более выраженные синдромы отмены, чем препараты с более длительным периодом полувыведения (клоназепам**, диазепам**) [119,120,121].
После наступления терапевтического эффекта с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов пациентам с ПР рекомендуется проведение длительной фармакотерапии (не менее 6 месяцев) [75,76,85,86,88,92].
Комментарии: согласно некоторым источникам, длительность проводимой терапии, в целях профилактики рецидива, составляет 12 месяцев. Проводить поддерживающую терапию следует в той же дозе, на которой был достигнут положительный эффект. Важно отметить, что по окончанию срока терапии отмену приема препарата следует проводить с постепенным снижением дозы и тщательным контролем состояния пациента на протяжении как минимум 2-3 месяцев [75,76,85,86,88,93]. Данная рекомендация связана с возможным возникновением синдрома отмены приема антидепрессантов (СОПА) при резком прекращении приема антидепрессантов [203,204]. Чтобы избежать СОПА или скорректировать его проявления в случае решения прекратить прием антидепрессанта предлагается следующий алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (Приложение Б4) [203,205,206].
Пациентам с ПР при проведении психофармакотерапии рекомендуется оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28-й день психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [75,76,85,86,88,92].
У пациентов с ПР при проведении психофармакотерапии рекомендуется оценивать следующие побочные эффекты: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, сексуальная дисфункция, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др. в рамках персонализированного подхода с целью снижения вероятности развития побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии [75,76,85,86,88,92,209,253].
Комментарии: в то же время адекватные дозировки (Приложение А3, таблица 1) и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных явлений.
Для тех пациентов, у которых не удалось достигнуть ремиссии на фоне терапии препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, #венлафаксином, **имипрамином или **кломипрамином, монотерапии производными бензодиазепина, верифицированной комплантностью и диагнозом ПР, рекомендуется переход к стратегиям преодоления резистентности с целью купирования симптомов ПР [75,76,85,86,88,92].
Комментарии: для резистентных случаев ПР возможно назначение следующих препаратов, для которых имеется небольшое число открытых исследований или серии наблюдений (УУР-С; УДД-5): антидепрессанты - #миртазапин 15-30 мг/сут [207,208]; #дулоксетин 60-120 мг/сут [211]; противоэпилептические препараты - #габапентин 600-3600 мг/сут [213,214], #вальпроевая кислота** 500-3000 мг/сут [212,215,216]; добавление к антидепрессантам антипсихотических средств - #оланзапин** 2,5-20 мг/сут [210,217], #рисперидон** 0,25-3 мг/сут [218], #арипипразол 5-30 мг/сут [219]. Для всех вышеперечисленных препаратов рекомендуется пероральный способ введения, сроки терапии в исследованиях прицельно не изучались, их следует определять индивидуально в каждом случае в зависимости от клинического состояния пациента [75,76,85,86,88,93]. Применение буспирона, пропранолола** и тразодона оказалось неэффективным при паническом расстройстве [202].