3.2 Психотерапия
Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и панического расстройства. В ряде исследований показана равная эффективность психотерапии и психофармакотерапии при ПР. Надо отметить, что в целом психофармакотерапия дает более быстрое улучшение состояния и требует меньше усилий пациента, временных и экономических затрат, но симптоматика может возобновляться при отмене медикаментов. Психотерапия, в особенности если психологические механизмы формирования и поддержания ПР играют существенную роль, дает более качественный эффект и более стойкую ремиссию. Оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано, скорее, с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с паническим расстройством. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия [1,2,77,78,81,83,134,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146].
Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению [2,78,83,137,142]:
1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;
2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям и очевидной вторичной выгодой от болезни;
3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;
4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;
5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;
6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью);
В лечении пациентов с ПР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией для более эффективного и стойкого снижения тревоги, частоты ПА, научения релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий. Соотношение психофармакотерапии и психотерапии определяется гибко в зависимости от индивидуальных клинических проявлений и психологических характеристик пациента [1,2,77,78,81,83,134, 138, 142,145].
Всем пациентам с ПР, за исключением пациентов со сниженным интеллектом, с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, преодоления ограничительного поведения рекомендуется проведение 10-15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии [2,77,78,147,148,149,150,151,152].
Комментарии: когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их физиологические системы — кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная — потерпят крах. Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный стиль: они неспособны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.
Основными мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание.
В рамках когнитивно-поведенческой психотерапии не все техники имеют высокую эффективность. Есть исследования, показывающие различную эффективность техник когнитивно-поведенческой психотерапии. В некоторых исследованиях отмечается неэффективность мышечной релаксации, которая в определенных случаях может способствовать фиксации внимания пациента на внутренних ощущениях.
Традиционно используется тренировка дыхания, которая показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре ПА. В связи с тем, что на фоне стресса возникает диспноэ, которое оценивается, как угрожающее здоровью и провоцирует или усиливает страх, вызванный внешними тревожными стимулами, рекомендуется проводить тренинг по контролю дыхания с последующей когнитивной реатрибуцией значения симптомов. Тренинг может дополняться экспериментальной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке. Ее эффективность не всегда оценивается однозначно и во много зависит от клинических проявлений ПР и установок пациента. Хороший доказанный эффект имеет интероцептивная экспозиция - повышение толерантности к внутренним неприятным ощущениям, которые возникают у пациента во время ПА. Когнитивное реструктурирование и декатастрофизация направлены на коррекцию ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией invivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения. Экспозиция в реальных условиях не всегда повышает эффективность лечения, но может быть полезна для тестирования поведения в реальности и повышения приверженности лечению. Современными вариантами экспозиции является активное использование возможностей виртуальной реальности для ее проведения, к примеру, специальных очков. КПТ может проводиться как в индивидуальной, так и в групповых формах. Развитие технических возможностей способствовало разработке методик, использующих виртуальную реальность, интернет-технологии, мобильные приложения. Есть исследования как подтверждающие, так и опровергающие эффективность экспозиции в виртуальной реальности. Имеются данные, что использование КПТ дистанционно не снижает в значительной степени ее эффективность и в дальнейшем можно использовать данную технологию.
Находят подтверждение эффективности методы КПТ третьей волны: используется когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT) и техники редукции стресса, основанные на осознанности (MBS R), в том числе через интернет с целью терапии ПР [2,78,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,220,221].
Пациентам с ПР, имеющим низкую толерантность к восприятию психотравмирующих стимулов, с целью повышения устойчивости к ним рекомендуется экспозиционная терапия виртуальной реальностью [222,223,224,225,226,227,228,229,230].
Комментарии: виртуальная реальность позволяет провести коррекцию восприятия пациентом психотравмирующих стимулов путем погружения пациента в мультисенсорную виртуальную среду с набором специально адаптированных (таргетных) стимулов, что приводит к значительному уменьшению симптомов ПР. Игровое моделирование реальных раздражителей, вызывающие ПР, с индивидуальным контролем реакций на них, что приводит к повышению порога их психосенсорного восприятия, активному участию пациента в комбинированной экспозиционной и игровой психотерапии. Процедуры продолжительностью 20-25 минут проводят ежедневно или через день, курс - 10-15 процедур.
Всем пациентам с ПР с целью снижения выраженности тревоги и ассоциированными с ней поведенческими и соматическими симптомами в качестве дополнительного метода рекомендуется использование «Десенсибилизации и переработки движениями глаз» (ДПДГ) [231,232].
Комментарии: мета-аналитические исследования РКИ показывает, что ДПДГ эффективна для уменьшения симптомов тревоги, паники, и ассоциированных поведенческих/соматических симптомов. Однако остается неясной долгосрочная эффективность ДПДГ при ПР, отсутствуют доказательные данные, указывающие на эффективность ДПДГ как самостоятельного метода лечения ПР. Пациентам с ПР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, прояснения неосознаваемых механизмов, лежащих в основе симптоматики, проведение краткосрочной психодинамической психотерапии - 24 сеанса с частотой 2 раза в неделю [167,168,169,170,171].
Пациентам с ПР, имеющими специфические репрезентации родителей, психотравмирующие ситуации, трудности в выражении и регуляции чувств гнева и злости, с целью снижения уровня тревожности, снижения частоты панических атак, прояснения неосознаваемых механизмов, лежащих в основе симптоматики, рекомендуется проведение краткосрочной психодинамической психотерапии - 24 сеанса с частотой 2 раза в неделю [167,168,169,170,171].