3.2. Наружный поворот плода на головку
Рекомендовано проводить наружный поворот плода на головку только подготовленным врачом акушером-гинекологом, владеющим техникой наружного поворота, в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы [9, 10].
Комментарий: Наружный поворот плода на головку необходимо проводить в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб, ультразвуковой диагностики.
Наружный поворот плода на головку рекомендовано проводить в срок >36 недель, так как после этого срока спонтанный поворот на головку маловероятен [22, 23].
Комментарий: Наружный поворот на головку плода в сроке 34–35 недель демонстрирует более высокую эффективность, чем в 37–38 недель (снижение вероятности не головного предлежания ОР 0,81; 95% ДИ 0,74–0,90; родов в тазовом предлежании ОР 0,44; 95% ДИ 0,25–0,78), но повышает риск поздних преждевременных родов на 2,3% (с 4,3% до 6,6%) [18].
Наружный поворот плода на головку рекомендовано проводить при отсутствии противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути, удовлетворительном состоянии плода (по данным кардиотокографии (КТГ), допплерографического исследования кровотока в артерии пуповины), нормальном количестве амниотической жидкости [19, 20].
Наружный поворот плода на головку не рекомендовано проводить при наличии следующих противопоказаний: планируемое оперативное родоразрешение путем КС; кровотечение во второй половине беременности; патологическая/сомнительная КТГ; нарушение кровотока в системе мать–плацента–плод по данным допплерометрического исследования; ЗРП с нарушением кровотока в артерии пуповины; аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту; многоплодие (кроме поворота второго плода после рождения первого плода); рубец на матке; грубые пороки развития плода, мертвый плод; разгибание головки плода; преэклампсия или артериальная гипертензия; разрыв плодных оболочек; отсутствие добровольного информированного согласия на проведение операции наружного поворота; маловодие и многоводие; неустойчивое положение плода [8, 19, 20].
Перед проведением наружного поворота плода на головку рекомендовано информировать пациентку о возможных осложнениях, риск которых не превышает 0,5% [8, 19, 20].
Комментарии: К возможным осложнениям наружного акушерского поворота, требующих проведения экстренного КС, относятся: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; преждевременные роды; дородовое излитие околоплодных вод; разрыв матки; эмболия околоплодными водами; дистресс плода.
Перед проведением наружного поворота плода на головку рекомендовано учитывать предикторы его успешного выполнения, к которым относятся: высокий паритет; абдоминальная пальпация головки плода; отсутствие ожирения; прикрепление плаценты на задней или боковых стенках матки; чисто ягодичное предлежание плода; индекс амниотической жидкости более 10 см [9, 10].
Для повышения частоты успеха при выполнении наружного поворота плода на головку рекомендован токолиз гексопреналином** [24].
Комментарий: Токолиз бета-миметиками повышает вероятность головного предлежания плода на момент родов (ОР 1,68, 95% ДИ 1,14–2,48), снижает количество операций кесарева сечения (ОР 0,77, 95% ДИ 0,67–0,88) и уменьшает частоту неудачи наружного поворота плода (ОР 0,70, 95% ДИ 0,60–0,82) [25, 26]. Для токолиза используют симпатомиметики (токолитические препараты ATX: G02CA) (гексопреналин** 2 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида** перфузором со скоростью 1,5 мл за 15 мин и во время процедуры).
Рекомендовано при выраженной болезненности процедуры наружного поворота плода на головку использовать спинальную или эпидуральную анестезию для повышения частоты успеха и степени удовлетворенности пациентки [27].
Комментарий: Спинальная или эпидуральная анестезия увеличивает успешность наружного поворота плода на головку с 37,6% до 59,7% [27]. Для обезболивания процедуры наружного поворота плода на головку показано применение спинальной или эпидуральной анестезии без рутинного применения преинфузии кристаллоидов, но с выполнением ко-инфузии растворами кристаллоидов (АТХ: В05ВВ: растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) в объеме рестриктивной тактики (декстроза**, натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]**, натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид+Натрия лактат]**, натрия хлорид**, раствор для инфузий (Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид + Яблочная кислота)**, а также могут быть использованы другие электролиты (АТХ В05ВВ: растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), обладающие сходным эффектом).
В случае успешного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести беременность согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [92], при спонтанном начале родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути [9, 20, 30–39].
В случае неэффективного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести роды через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний для естественного родоразрешения [9, 20, 30–39].