3.4. Роды через естественные родовые пути при ТП плода
Роды через естественные родовые пути рекомендовано вести врачу акушеру-гинекологу, имеющему опыт ведения родов в ТП плода и способному оказать пособия при возникновении осложнений [43].
Роды через естественные родовые пути в ТП плода рекомендовано вести в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы [9, 30, 41].
Комментарий: Роды через естественные родовые пути в ТП плода необходимо проводить в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб. Роды через естественные родовые пути в ТП плода в учреждении 1-й группы возможны только в экстренных случаях, например, стремительные роды [43].
При ведении родов через естественные родовые пути с ТП плода врачу акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать следующие факторы, оказывающие благоприятное влияние на исход родов: отсутствие причин, препятствующих неосложненным естественным родам; срок беременности >36 недель; отсутствие анатомического сужения таза; отсутствие ЗРП и признаков нарушений состояния плода; предполагаемая масса тела плода не менее 2500 г и не более 3600 г; ягодичное предлежание плода; отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек; отсутствие аномалий развития плода, которые могут стать причиной затрудненных родов; отсутствие в анамнезе кесарева сечения; медицинский персонал, обученный ведению родов в ТП плода; спонтанное начало родовой деятельности [5, 6, 8, 9, 31, 43, 66–69].
Комментарии: Паритет при выборе способа родоразрешения имеет определенное значение, так как у первородящий роды происходят с большим количеством осложнений. Предполагаемая масса тела плода имеет большое значение, так как половина перинатальных смертей в родах с ТП были у плодов с ЗРП [67]. Это может быть связано с повышенным риском развития ацидоза вследствие хронической плацентарной недостаточности, усугубленной неизбежным сдавлением пуповины, которое происходит во 2-м периоде родов [70]. Само по себе ТП плода не является противопоказанием к влагалищным родам [6].
Врачу акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать желание пациентки, настаивающей на проведении родов в ТП плода через естественные родовые пути, и не отказывать без наличия противопоказаний к естественным родам, но при этом информировать пациентку о возможных затруднениях при вагинальных родах в ТП плода [9].
Врачу акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать неблагоприятные факторы для родов в ТП плода через естественные родовые пути, такие как наличие противопоказаний для родов через естественные родовые пути (не связанных с ТП плода); ЗРП; отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в ТП плода; ножное предлежание плода (за исключением случаев, когда пациентка поступает во 2-м периоде родов с адекватной родовой деятельностью); разгибание головки плода и/или запрокидывание ручек, подтвержденное УЗИ; предполагаемая масса тела плода: <2500 г или >3600 г (в зависимости от конституции матери); аномалии развития плода, препятствующие естественным родам; ожирение (индекс массы тела >35 кг/м2); отказ беременной от родов через естественные родовые пути [5, 6, 8, 9, 31, 43, 66–69].
Рекомендовано влагалищное исследование и УЗИ плода при поступлении в стационар пациентки с ТП плода для верификации вида его предлежания [5, 6, 8, 43].
Рекомендовано вести 1-й период родов в удобном для пациентки положении с учетом ее предпочтений [71, 72].
Не рекомендована амниотомия при родах в ТП плода, так как амниотомия повышает риск выпадения и сдавления пуповины [6].
Рекомендовано бимануальное влагалищное исследование для исключения или выявления выпадения пуповины сразу после спонтанного разрыва плодных оболочек [9, 67].
Комментарий: Частота выпадения пуповины составляет приблизительно 1% при полном ягодичном предлежании (против >10% при ножном предлежании).
В 1-м периоде родов в ТП плода рекомендовано постоянный КТГ-мониторинг (кардиотокография плода), учитывая повышенный риск сдавления пуповины [9, 73, 74].
Не рекомендован забор крови из ягодиц плода во время родов с целью определения уровня лактата [6, 8].
Не рекомендована рутинная нейроаксиальная анальгезия, которая должна быть назначена по показаниям [6, 30].
Комментарий: Современные методы нейроаксиальной анестезии сохраняют способность матери эффективно тужиться. Когда ягодицы опустились на тазовое дно, влияние нейроаксиальной анальгезии на успешность естественных родов при ТП плода изучено недостаточно [30, 75, 76].
Рекомендовано с целью улучшения исходов беременности при наличии показаний к преиндукции/индукции родов у женщин с ТП плода проводить ее в доношенном сроке при отсутствии неблагоприятных факторов для естественных родов [9, 77, 78].
Комментарий: Исследования, проведенные во Франции в 2019, 2022 г, в Норвегии в 2021, поддерживают применение методов преиндукции родов пациенткам с доношенным плодом в ТП и не связывают индуцированные роды с увеличением тяжелой материнской и неонатальной заболеваемости по сравнению со спонтанными [79–81].
При тазовом предлежании не рекомендована родостимуляция [43].
Рекомендовано ведение партограммы для контроля прогресса родов у женщин с ТП плода [6].
Положение женщины во 2-м периоде родов (литотомическое, вертикальное или на четвереньках) может быть адаптировано с учетом предпочтений пациентки. Если предпочтение отдается вертикальной позиции, то пациентка должна быть предупреждена, что при необходимости положение может быть изменено на литотомическое [6].