Во 2-м периоде родов в ТП плода рекомендовано постоянное мониторирование состояния плода при помощи КТГ (кардиотокография плода) для своевременной диагностики дистресса плода [6, 9].
Рекомендовано активное участие роженицы во 2-м периоде родов [6].
Не рекомендована рутинная эпизиотомия [6].
Комментарий: Возможно выполнение медиолатеральной эпизиотомии по показаниям.
Рекомендовано выполнить КС, если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 1 часа 2-го периода родов [8, 9].
Не рекомендовано оказывать акушерское пособие ранее самостоятельного рождения ребенка до уровня пупка [9, 67].
Комментарии: В отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном предлежании после рождения туловища до пупка используют ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову I. Цель пособия по Цовьянову — сохранение физиологического членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки плода (приложение Г, рисунок 2). При ножном предлежании — пособие по Н.А. Цовьянову II, основная цель которого — перевод чисто ножного предлежания в смешанное ягодичное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и достижению полного раскрытия маточного зева [82] (приложение Г, рисунок 3). В редких случаях при необходимости извлечения плода при чисто ягодичном предлежании можно использовать прием Пинарда, заключающийся в переводе чисто ягодичного предлежания в ножное (приложение Г, рисунок 4). После рождения верхней части живота и нижней части грудной клетки следует проверить наличие пульсации в пуповине, и небольшую петлю вытянуть вниз для предотвращения компрессии натянутой пуповины [6, 83].
Рекомендовано контролировать поворот плода в передний вид, избегая заднего вида для обеспечения этого рекомендовано удерживать ребенка спинкой кпереди, захватывая тазовый конец и бедра [82, 84] (приложение Г, рисунок 5).
При задержке продвижения ребенка после его рождения до нижнего угла лопаток и рекомендовано предпринять попытку выведения ручек с ротацией туловища (приложение Г, рисунок 6). При запрокидывании ручек рекомендовано выполнить принятое в отечественной практике классическое ручное пособие по выведению ручек плода (приложение Г, рисунок 8) [82] или прием Ловсета (приложение Г, рисунок 7) [9].
Если после рождения плечиков линия роста волос не определяется, рекомендовано повернуть туловище плода таким образом, чтобы его передняя поверхность была направлена к полу, с последующим давлением над лоном, приводящем к сгибанию головки и ее опусканию в полость таза [9, 67].
Комментарий: Исключение тянущих движений врачом и надлобковое давление снижает перинатальную смертность с 3,2% до 0% [67].
При отсутствии самостоятельного рождения головки акушеру-гинекологу рекомендовано выполнить одно из перечисленных пособий: метод Брахта [6, 9] (приложение Г, рисунок 8); прием Морисо-Смелли-Вайта [9] (Приложение Г, рисунок 9); наложение щипцов Пайпера [9, 43] (Приложение Г, рисунок 10, 11).
Комментарии: Метод Брахта отличается от метода Цовьянова помощью ассистента с целью надлобкового давления на головку плода. В связи с отсутствием в России щипцов Пайпера для этих же целей возможно применить щипцы модели Симпсона.
Извлечение щипцами последующей головки плода при родах в ТП плода рекомендовано проводить только подготовленному врачу акушеру-гинекологу [5, 6, 9, 18].
Комментарии: Вне зависимости от того, происходят спонтанные роды или используются акушерские щипцы, угол между туловищем плода и горизонтальной плоскостью не должен превышать 45 градусов — это позволяет избежать тракции за шейный отдел позвоночника во время рождения головки. Если туловище чрезмерно изогнуто кзади (т.е. по направлению к животу матери), переразгибание головки может привести к окклюзии позвоночных артерий и некрозу спинного мозга шейного отдела позвоночника. Избыточное давление на шейный отдел позвоночника, оказываемое при тракциях книзу, может оказывать точно такой же эффект и приводить к вывиху позвоночника.
Не рекомендована рутинная операция экстракции плода за тазовый конец [6, 8] ввиду высокого риска осложнений со стороны матери и плода [8, 9].
Комментарий: Исключение составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение, угрожающее матери и плоду при наличии условий для выполнения экстракции плода за тазовый конец.
Рекомендовано завершить рождение плечевого пояса и головки в течение 3–5 мин, так как увеличение этого времени может приводить к развитию острой гипоксии и интранатальной гибели плода [6].