Шизофрения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.3 Дозы препаратов

В терапии острого эпизода шизофрении с целью минимизации рисков развития побочных эффектов рекомендуется рассмотреть возможность использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов [30, 41, 42, 173, 175, 277].

Комментарий: При первичном назначении антипсихотической фармакотерапии необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы с целью предотвращения развития тяжелых аллергических реакций и ЗНС. При терапии как АПП, так и АВП терапевтическая дозировка препарата в случае необходимости может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов.

Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок с целью повышения ответа на терапию у пациентов Ш не рекомендуются, так как они не продемонстрировали большей терапевтической эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов [30, 41, 43, 173, 175, 277].

Комментарий: В некоторых случаях имеются рекомендации быстрого наращивания дозировок (например, кветиапина** до 800 мг в стуки в течение 4 дней с шагом 200 мг в день), что позволяет на 4-5 день терапии значительно редуцировать острую психотическую симптоматику [333].

У пациентов Ш с целью достижения оптимального терапевтического эффекта рекомендуется использовать антипсихотические средства в дозировках в диапазоне 400-800 мг ХПЭ (А3.2, табл. 1 и 2) [57-61, 277, 278].

Комментарий: Суточные дозировки ниже 300 мг ХПЭ в большинстве случаев недостаточны для обеспечения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг ХПЭ не обеспечивают прироста эффекта в сравнении с рекомендуемыми [57].

3.2. Терапевтическая резистентность

У пациентов с терапевтически резистентной шизофренией, т.е. при отсутствии эффекта двух адекватных курсов антипсихотической фармакотерапии длительностью 4-6 недель, клозапин рекомендуется с целью купирования психотической симптоматики в качестве средства первой линии выбора (Приложение Б3) [42, 54, 62].

У пациентов с терапевтически резистентной шизофренией с целью повышения эффективности лечения рекомендуется целевая дозировка клозапина в диапазоне 100-600 мг/сут [42, 54, 62, 234, 279].

Комментарий: Терапевтически резистентная шизофрения диагностируется при отсутствии уменьшения выраженности психопатологической симптоматики и/или иных ключевых симптомов на фоне терапии двумя антипсихотиками различных химических классов (как минимум, один из антипсихотиков должен быть АВП) в рекомендуемых терапевтических дозировках на протяжении, как минимум, 6-8 недель каждым препаратом [42].

Первым шагом при указании на терапевтическую резистентность должен быть контроль приема терапии, в том числе при возможности путем определения концентрации лекарственных средств в плазме крови [46-50]. Пациенты, получающие терапию клозапином, требуют контроля гематологических и кардиологических побочных эффектов, а также контроля возможных изменений на ЭЭГ (снижение порога судорожной активности). В международных исследованиях клозапина использовалась суточная дозировка в диапазоне 100-900 мг, аналогичный диапазон суточной дозы был также рекомендован в инструкции к оригинальному препарату клозапин, зарегестрированному ранее в РФ [45, 133, 135, 234]. В определенных случаях при отсутствии эффекта терапии могут быть использованы другие терапевтические альтернативы, такие как иные АВП, стратегии аугментации (антидепрессанты, нормотимики, адренергические средства) с учетом наличия ключевых симптомов-мишеней [45, 63-73, 311]. Кроме того, возможно применение комбинированной терапии антипсихотиками с ЭСТ, а также курса ТМС или инсулинокоматозной терапии [63-73, 311, 312, 313].