Шизофрения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.6. Возбуждение и агрессия

С целью мониторинга состояния пациента и установления комплайенса на первом допсихофармакологическом этапе ведения пациента Ш с проявлениями возбуждения рекомендуется рассмотрение возможности применения методики деэскалации (Приложение Б7) [137-139].

Комментарий: Методики деэскалации включают одновременно несколько компонентов. В первую очередь она предполагает непрерывную оценку рисков и контроль над ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента. Непременным условием является соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции, избегание провокаций и принуждения, уважительное к нему отношение, проявление сочувствия, определение потребностей пациента. Необходимо установить вербальный контакт, попытаться отвлечь пациента и убедить его переосмыслить ситуацию (Приложение Б7) [135-137].

Пероральная, буккальная (ородиспергируемые таблетки) психофармакотерапия при Ш рекомендуется в качестве первого шага с целью установления терапевтического альянса и повышения приверженности к терапии при условиях возможности его применения (наличия комплаентности) (Приложение Б7) [140-143, 317].

Лоразепам** у пациентов Ш рекомендуется с целью терапии возбуждения, препарат более предпочтителен среди других производных бензодиазепина в силу короткого периода полувыведения и отсутствия угнетающего влияния на дыхательную систему [41, 137, 151, 153, 243].

С целью минимизации побочных эффектов терапию возбуждения у пациентов Ш низкопотентными антипсихотическими средствами (хлорпромазин**, левомепромазин**) рекомендуется проводить с осторожностью в связи с худшей их переносимостью [41, 137, 144].

Комментарии: При нетяжелом возбуждении и комплаентности пациента могут быть более предпочтительны пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия. В данном случае бензодиазепиновые производные (в первую очередь, лоразепам**), #прометазин и антипсихотические средства демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии (Приложение Б7) [137, 144-147, 219]. На данном этапе терапии пациент требует наблюдения каждый час [137].

Парентеральная терапия с целью купирования психотического возбуждения у пациентов Ш рекомендуется при неэффективности пероральной терапии, невозможности её применения, а также при изначальной тяжести симптоматики [41, 137, 145, 147-151].

Парентеральные формы АВП рекомендуются к применению у пациентов Ш с целью терапии психотического возбуждения, так как они не уступают в эффективности внутримышечной форме галоперидола**, но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов [152-155].

Комментарий: Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными. Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском её развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий. Они включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости – фиксации или изоляции [41, 137, 156, 157]. Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии. В случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т.д.) проведение БТ может быть нецелесообразно. При проведении БТ необходимы навыки по оценке рисков, сопряженных с возможным достижением глубокой седации (развитие артериальной гипотонии и угнетения дыхания) [137, 157]. Также желательно обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антагониста бензодиазепиновых рецепторов) [157].

В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости, могут быть постепенно повышены. Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии (Приложение Б7) [41, 137, 158]. При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации. При необходимости, в случаях тяжелого некупирующегося возбуждения с проявлениями агрессии, допускается достижение глубокой седации или даже анестезии [41, 137, 159, 160]. Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство последней линии [137, 157]. Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженном с рисками агрессии, её следует применять незамедлительно.

С целью купирования возбуждения у пациентов Ш при неэффективности внутримышечной монотерапии рекомендуется комбинированная вутримышечная психофармакотерапия [41, 42, 137, 157].

Комментарий: При использовании данной комбинации необходимо учитывать повышенный риск развития побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения за пациентом. Обычно используются комбинации галоперидола** с производными бензодиазепина (в первую очередь, рекомендуется лоразепам**) или #прометазином в дозировке до 50 мг [146, 150, 157, 219, 282].

В связи с риском развития дыхательной недостаточности с целью обеспечения безопасности терапии у пациентов Ш не рекомендуется комбинированное применение внутримышечной формы производных бензодиазепина с клозапином [41, 137].

При неэффективности комбинированной парентеральной внутримышечной терапии с целью купирования возбуждения у пациентов Ш рекомендовано применение внутривенного введения производных бензодиазепина либо антипсихотических средств (галоперидол**, хлорпромазин**, дроперидол**) [137, 159, 162, 225, 232, 239-240, 243, 290, 291].

Комментарий: При применении внутривенного пути введения предпочтителен капельный способ. При внутривенном введении препаратов необходимы постоянное наблюдение персонала у постели больного, мониторинг ЭКГ, артериального давления и сатурации [137, 159, 160]. При внутривенном применении дроперидола** из-за риска удлинения интервала QT мониторинг ЭКГ является строго обязательным [160, 162]. Данные требования осуществимы в условиях отделения интенсивной терапии. При резистентном психотическом возбуждении последующие терапевтические шаги принимаются коллегиально, в том числе с привлечением специалистов другого профиля (реаниматологов и неврологов) [160-163].

В данном случае дальнейшее ведение пациента осуществляется в условиях психореанимационного отделения. Целесообразно дополнительное обследование пациента для возможного уточнения диагноза. Одной из основных терапевтических опций является применение ЭСТ, особенно при наличии аффективной симптоматики, кататонических симптомов, а также указаний на её хороший эффект в прошлом [41]. В качестве альтернативных терапевтических опций рассмотрение возможности применения #дексмедетомидина и #кетамина** [137, 163, 164, 220, 255].

3.7. Кататонические симптомы

В качестве первого шага при ведении пациентов Ш с кататонической симптоматикой для назначения обоснованной терапии рекомендуется исключение других причин её развития [41].

Комментарий: Кататония рассматривается как независимый полиэтиологический синдром, развивающийся при некоторых психических и неврологических расстройствах, а также вследствие ряда метаболических и токсических нарушений. При проведении дифференциально-диагностической оценки пациента с кататонией в первую очередь следует исключать энцефалиты различного генеза (в том числе, анти-NMDA рецепторный энцефалит). В качестве дополнительного инструмента, наряду с иммунологическими исследованиями, может быть использован бензодиазепиновый тест с парентеральным введением однократной дозы бензодиазепинов, на фоне чего оценивается тяжесть кататонии. При уменьшении выраженности симптоматики допускается, что ее природа является эндогенной [165, 166]. Для оценки тяжести кататонической симптоматики используется шкала Буша-Френсиса (Приложение Г8).

При кататонии с целью снижения мышечного тонуса в качестве препаратов выбора рекомендуется применение производных бензодиазепина (диазепам**, лоразепам**) [165-167, 239, 243].

Комментарий: Доказательных данных об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** в лечении кататонической симптоматики не обнаружено, однако имеются описания клинических случаев, демонстрирующих его положительный эффект [168, 238].

При хорошей реакции на терапию производными бензодиазепина, эффект обычно развивается в течение нескольких дней [166, 167, 168].

При отсутствии/недостаточности эффекта в течение нескольких дней терапии и с целью быстрого разрешения сохраняющихся симптомов (например, злокачественной кататонии) рекомендуется рассмотреть возможность более раннего применения ЭСТ [169, 389].

Комментарий: В большинстве национальных клинических руководств по ЭСТ рекомендуется ее применение при кататонии по билатеральной методике с возможностью применения первых 3-7 процедур ежедневно [169]. Известно, что эффективность ЭСТ при кататонии достаточно высока и в большинстве случаев при её применении по отношении к кататонии, развившейся в рамках острого психоза, удается полностью оборвать симптоматику.

С целью лечения кататонических симптомов и недостаточной эффективности других методов терапии рекомендуется рассмотреть возможность применения ТМС [393, 394, 395, 396].

Комментарий: Модуляция электромагнитными импульсами нейрональной активности таких областей мозга, как и орбитофронтальная кора, позволяет опосредованно воздействовать на подкорковые структуры, вовлеченные в патогенез кататонии. Данные о применении ТМС дополнительной моторной области и левой дорсолатеральной префоронтальной коры при кататонии у пациентов с Ш ограничены двумя исследованиями, в том числе одним небольшим перекрестным РКИ [393, 395], и описанием отдельных клинических случаев [393, 394]. В большинстве случаев применялась высокочастотная стимуляция 10-20 Гц, число импульсов за сессию варьировалось от 800 до 3000, число сеансов – от 7 до 108 [395, 396].

С целью лечения кататонических симптомов при Ш рекомендуется рассмотреть возможность применения АВП с благоприятным профилем неврологической переносимости, а также хлорпромазина** [41, 165, 233].

Комментарий: В целом, назначение антипсихотических препаратов при кататонической симптоматике в остром периоде при Ш считается нецелесообразным ввиду высоких рисков утяжеления симптоматики и развития ЗНС. Исключение может быть сделано для антипсихотиков с хорошим профилем неврологической переносимости (клозапин, в меньшей степени хлорпромазин**), которые применяют в очень низких терапевтических дозах и на более поздних этапах терапии [41].