3.5. Депрессивные симптомы, оценка риска суицида
При смене антипсихотического средства у пациентов Ш с депрессивной симптоматикой с целью ее коррекции рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с выраженным тимоаналептическим компонентом действия, таким как кветиапин**, луразидон** или другим АВП за исключением рисперидона** (Приложение Б6) [109-113, 315].
Комментарий: Данные об антидепрессивном действии антипсихотических препаратов в состоянии ремиссии ограничены. В большинстве исследований антипсихотиков при шизофрении оценка депрессивных симптомов не являлась основной задачей, степень их выраженности не обозначалась в критериях включения, редукция депрессии не рассматривалась как критерий эффективности терапии [41, 106, 113].
Назначение антидепрессантов с целью лечения депрессивной симптоматики у пациентов Ш рекомендуется ограничивать преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтичских мероприятий [40, 41, 108, 114-116].
При необходимости назначения антидепрессантов с целью лечения депрессивной симптоматики при Ш рекомендован выбор СИОЗС (код АТХ: N06AB), а при их неэффективности – СИОЗСН (код АТХ: N06AХ) и ТЦА (код АТХ: N06AА) (Приложение Б6) [108, 109-117, 170, 315].
Комментарий: Назначение антидепрессантов с целью лечения депрессивной симптоматики у пациентов Ш целесообразно ограничивать преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтических мероприятий [41, 108, 114-117, 121]. Препаратами первой линии являются СИОЗС. При отсутствии эффекта в течение 4-6 недель следует заменить антидепрессант препаратом с другим механизмом действия (СИОЗСН /АТХ N06AX – другие антидепрессанты/, трициклические антидепрессанты/АТХ N06AA – неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов/, #миртазапин [115-125]. При комбинированной терапии с целью профилактики лекарственных взаимодействий желательно избегать применения препаратов, имеющих общий механизм метаболизма изоферментами цитохрома Р450 [404]. Альтернативной возможностью на данном этапе является замена антипсихотического средства кветиапином**, арипипразолом или луразидоном** при продолжении терапии прежним антидепрессантом [40, 109-113, 121].
При терапевтической рефрактерности депрессивной симптоматики с целью ее коррекции у пациентов Ш рекомендовано проведение противорезистентных мероприятий [40, 108, 121] (Приложение Б6).
С целью лечения устойчивых депрессивных симптомов рекомендуется применение ТМС [70-72, 397, 403].
Для лечения лечения резистентной депрессивной симптомаики рекомендуется рассмотреть возможность применения ЭСТ [64, 70-72].
Комментарий: Если депрессивная симптоматика сохраняется в течение 6-8 недель, рекомендуется приступить к проведению последовательных противорезистентных мероприятий, включающих ТМС и ЭСТ [64, 70-72, 108, 121, 128,397]. Высокочастотная ТМС (10-15 Гц) левой ДЛПФК по своим тимоаналептическим свойствам не уступает традиционным методам психофармакотерапии депрессий в рамках шизофрении, а также обладает противорезистентным действием [70-72, 397,403]. При невозможности осуществления последних следует продолжить подбор психофармакотерапии с использованием других антипсихотиков (амисульприд, зипрасидон, флупентиксол**, клозапин, сульпирид**, палиперидон**, сертиндол**, оланзапин**, карипразин**) и антидепрессантов или адъювантной терапии противоэпилептическими препаратами (вальпроевая кислота** в гибких дозах 500-3000 мг/сут или карбамазепин** в дозах 200-1600 мг/сут) [108, 262, 263, 296, 297, 305, 306, 315, 391, 412, 413]).
При выявлении факторов риска суицидального поведения у пациентов Ш, особенно при сопряженности их с имеющейся психотической симптоматикой, с целью снижения суицидального риска рекомендуется рассмотреть возможность использование клозапина [129-135, 398].
При суицидальном риске с целью его снижения у пациентов Ш, особенно при наличии в течении заболевания аффективных колебаний, рекомендуется применение адъювантной терапии #лития карбонатом в гибкой дозе от 600 до 1500 мг/сут под контролем концентрации лития в плазме крови в интервале от 0,4 до 1,0 ммоль/л [136, 264, 295].
Комментарии: Определение суицидального риска у пациентов с Ш является первостепенным диагностическим шагом [41, 108, 132, 316]. Оно включает в себя направленное клинико-анамнестическое обследование с последующим выявлением и динамической оценкой факторов риска суицида. С этой целью возможно использование шкалы SAD-Person и Колумбийской шкалы суицидального риска) (Приложение Г5 и Г6) [132].
Рекомендуется рассмотреть возможность применения ЭСТ у пациентов Ш в определенных случаях тяжелой депрессии и/или суицидального поведения с целью их быстрой редукции [66].