Шизофрения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.5. Депрессивные симптомы, оценка риска суицида

При смене антипсихотического средства у пациентов Ш с депрессивной симптоматикой с целью ее коррекции рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с выраженным тимоаналептическим компонентом действия, таким как кветиапин**, луразидон** или другим АВП за исключением рисперидона** (Приложение Б6) [109-113, 315].

Комментарий: Данные об антидепрессивном действии антипсихотических препаратов в состоянии ремиссии ограничены. В большинстве исследований антипсихотиков при шизофрении оценка депрессивных симптомов не являлась основной задачей, степень их выраженности не обозначалась в критериях включения, редукция депрессии не рассматривалась как критерий эффективности терапии [41, 106, 113].

Назначение антидепрессантов с целью лечения депрессивной симптоматики у пациентов Ш рекомендуется ограничивать преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтичских мероприятий [40, 41, 108, 114-116].

При необходимости назначения антидепрессантов с целью лечения депрессивной симптоматики при Ш рекомендован выбор СИОЗС (код АТХ: N06AB), а при их неэффективности – СИОЗСН (код АТХ: N06AХ) и ТЦА (код АТХ: N06AА) (Приложение Б6) [108, 109-117, 170, 315].

Комментарий: Назначение антидепрессантов с целью лечения депрессивной симптоматики у пациентов Ш целесообразно ограничивать преимущественно так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтических мероприятий [41, 108, 114-117, 121]. Препаратами первой линии являются СИОЗС. При отсутствии эффекта в течение 4-6 недель следует заменить антидепрессант препаратом с другим механизмом действия (СИОЗСН /АТХ N06AX – другие антидепрессанты/, трициклические антидепрессанты/АТХ N06AA – неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов/, #миртазапин [115-125]. При комбинированной терапии с целью профилактики лекарственных взаимодействий желательно избегать применения препаратов, имеющих общий механизм метаболизма изоферментами цитохрома Р450 [404]. Альтернативной возможностью на данном этапе является замена антипсихотического средства кветиапином**, арипипразолом или луразидоном** при продолжении терапии прежним антидепрессантом [40, 109-113, 121].

При терапевтической рефрактерности депрессивной симптоматики с целью ее коррекции у пациентов Ш рекомендовано проведение противорезистентных мероприятий [40, 108, 121] (Приложение Б6).

С целью лечения устойчивых депрессивных симптомов рекомендуется применение ТМС [70-72, 397, 403].

Для лечения лечения резистентной депрессивной симптомаики рекомендуется рассмотреть возможность применения ЭСТ [64, 70-72].

Комментарий: Если депрессивная симптоматика сохраняется в течение 6-8 недель, рекомендуется приступить к проведению последовательных противорезистентных мероприятий, включающих ТМС и ЭСТ [64, 70-72, 108, 121, 128,397]. Высокочастотная ТМС (10-15 Гц) левой ДЛПФК по своим тимоаналептическим свойствам не уступает традиционным методам психофармакотерапии депрессий в рамках шизофрении, а также обладает противорезистентным действием [70-72, 397,403]. При невозможности осуществления последних следует продолжить подбор психофармакотерапии с использованием других антипсихотиков (амисульприд, зипрасидон, флупентиксол**, клозапин, сульпирид**, палиперидон**, сертиндол**, оланзапин**, карипразин**) и антидепрессантов или адъювантной терапии противоэпилептическими препаратами (вальпроевая кислота** в гибких дозах 500-3000 мг/сут или карбамазепин** в дозах 200-1600 мг/сут) [108, 262, 263, 296, 297, 305, 306, 315, 391, 412, 413]).

При выявлении факторов риска суицидального поведения у пациентов Ш, особенно при сопряженности их с имеющейся психотической симптоматикой, с целью снижения суицидального риска рекомендуется рассмотреть возможность использование клозапина [129-135, 398].

При суицидальном риске с целью его снижения у пациентов Ш, особенно при наличии в течении заболевания аффективных колебаний, рекомендуется применение адъювантной терапии #лития карбонатом в гибкой дозе от 600 до 1500 мг/сут под контролем концентрации лития в плазме крови в интервале от 0,4 до 1,0 ммоль/л [136, 264, 295].

Комментарии: Определение суицидального риска у пациентов с Ш является первостепенным диагностическим шагом [41, 108, 132, 316]. Оно включает в себя направленное клинико-анамнестическое обследование с последующим выявлением и динамической оценкой факторов риска суицида. С этой целью возможно использование шкалы SAD-Person и Колумбийской шкалы суицидального риска) (Приложение Г5 и Г6) [132].

Рекомендуется рассмотреть возможность применения ЭСТ у пациентов Ш в определенных случаях тяжелой депрессии и/или суицидального поведения с целью их быстрой редукции [66].

3.6. Возбуждение и агрессия

С целью мониторинга состояния пациента и установления комплайенса на первом допсихофармакологическом этапе ведения пациента Ш с проявлениями возбуждения рекомендуется рассмотрение возможности применения методики деэскалации (Приложение Б7) [137-139].

Комментарий: Методики деэскалации включают одновременно несколько компонентов. В первую очередь она предполагает непрерывную оценку рисков и контроль над ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента. Непременным условием является соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции, избегание провокаций и принуждения, уважительное к нему отношение, проявление сочувствия, определение потребностей пациента. Необходимо установить вербальный контакт, попытаться отвлечь пациента и убедить его переосмыслить ситуацию (Приложение Б7) [135-137].

Пероральная, буккальная (ородиспергируемые таблетки) психофармакотерапия при Ш рекомендуется в качестве первого шага с целью установления терапевтического альянса и повышения приверженности к терапии при условиях возможности его применения (наличия комплаентности) (Приложение Б7) [140-143, 317].

Лоразепам** у пациентов Ш рекомендуется с целью терапии возбуждения, препарат более предпочтителен среди других производных бензодиазепина в силу короткого периода полувыведения и отсутствия угнетающего влияния на дыхательную систему [41, 137, 151, 153, 243].

С целью минимизации побочных эффектов терапию возбуждения у пациентов Ш низкопотентными антипсихотическими средствами (хлорпромазин**, левомепромазин**) рекомендуется проводить с осторожностью в связи с худшей их переносимостью [41, 137, 144].

Комментарии: При нетяжелом возбуждении и комплаентности пациента могут быть более предпочтительны пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия. В данном случае бензодиазепиновые производные (в первую очередь, лоразепам**), #прометазин и антипсихотические средства демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии (Приложение Б7) [137, 144-147, 219]. На данном этапе терапии пациент требует наблюдения каждый час [137].

Парентеральная терапия с целью купирования психотического возбуждения у пациентов Ш рекомендуется при неэффективности пероральной терапии, невозможности её применения, а также при изначальной тяжести симптоматики [41, 137, 145, 147-151].

Парентеральные формы АВП рекомендуются к применению у пациентов Ш с целью терапии психотического возбуждения, так как они не уступают в эффективности внутримышечной форме галоперидола**, но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов [152-155].

Комментарий: Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными. Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском её развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий. Они включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости – фиксации или изоляции [41, 137, 156, 157]. Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии. В случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т.д.) проведение БТ может быть нецелесообразно. При проведении БТ необходимы навыки по оценке рисков, сопряженных с возможным достижением глубокой седации (развитие артериальной гипотонии и угнетения дыхания) [137, 157]. Также желательно обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антагониста бензодиазепиновых рецепторов) [157].

В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости, могут быть постепенно повышены. Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии (Приложение Б7) [41, 137, 158]. При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации. При необходимости, в случаях тяжелого некупирующегося возбуждения с проявлениями агрессии, допускается достижение глубокой седации или даже анестезии [41, 137, 159, 160]. Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство последней линии [137, 157]. Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженном с рисками агрессии, её следует применять незамедлительно.

С целью купирования возбуждения у пациентов Ш при неэффективности внутримышечной монотерапии рекомендуется комбинированная вутримышечная психофармакотерапия [41, 42, 137, 157].

Комментарий: При использовании данной комбинации необходимо учитывать повышенный риск развития побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения за пациентом. Обычно используются комбинации галоперидола** с производными бензодиазепина (в первую очередь, рекомендуется лоразепам**) или #прометазином в дозировке до 50 мг [146, 150, 157, 219, 282].

В связи с риском развития дыхательной недостаточности с целью обеспечения безопасности терапии у пациентов Ш не рекомендуется комбинированное применение внутримышечной формы производных бензодиазепина с клозапином [41, 137].

При неэффективности комбинированной парентеральной внутримышечной терапии с целью купирования возбуждения у пациентов Ш рекомендовано применение внутривенного введения производных бензодиазепина либо антипсихотических средств (галоперидол**, хлорпромазин**, дроперидол**) [137, 159, 162, 225, 232, 239-240, 243, 290, 291].

Комментарий: При применении внутривенного пути введения предпочтителен капельный способ. При внутривенном введении препаратов необходимы постоянное наблюдение персонала у постели больного, мониторинг ЭКГ, артериального давления и сатурации [137, 159, 160]. При внутривенном применении дроперидола** из-за риска удлинения интервала QT мониторинг ЭКГ является строго обязательным [160, 162]. Данные требования осуществимы в условиях отделения интенсивной терапии. При резистентном психотическом возбуждении последующие терапевтические шаги принимаются коллегиально, в том числе с привлечением специалистов другого профиля (реаниматологов и неврологов) [160-163].

В данном случае дальнейшее ведение пациента осуществляется в условиях психореанимационного отделения. Целесообразно дополнительное обследование пациента для возможного уточнения диагноза. Одной из основных терапевтических опций является применение ЭСТ, особенно при наличии аффективной симптоматики, кататонических симптомов, а также указаний на её хороший эффект в прошлом [41]. В качестве альтернативных терапевтических опций рассмотрение возможности применения #дексмедетомидина и #кетамина** [137, 163, 164, 220, 255].