3.7. Кататонические симптомы
В качестве первого шага при ведении пациентов Ш с кататонической симптоматикой для назначения обоснованной терапии рекомендуется исключение других причин её развития [41].
Комментарий: Кататония рассматривается как независимый полиэтиологический синдром, развивающийся при некоторых психических и неврологических расстройствах, а также вследствие ряда метаболических и токсических нарушений. При проведении дифференциально-диагностической оценки пациента с кататонией в первую очередь следует исключать энцефалиты различного генеза (в том числе, анти-NMDA рецепторный энцефалит). В качестве дополнительного инструмента, наряду с иммунологическими исследованиями, может быть использован бензодиазепиновый тест с парентеральным введением однократной дозы бензодиазепинов, на фоне чего оценивается тяжесть кататонии. При уменьшении выраженности симптоматики допускается, что ее природа является эндогенной [165, 166]. Для оценки тяжести кататонической симптоматики используется шкала Буша-Френсиса (Приложение Г8).
При кататонии с целью снижения мышечного тонуса в качестве препаратов выбора рекомендуется применение производных бензодиазепина (диазепам**, лоразепам**) [165-167, 239, 243].
Комментарий: Доказательных данных об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** в лечении кататонической симптоматики не обнаружено, однако имеются описания клинических случаев, демонстрирующих его положительный эффект [168, 238].
При хорошей реакции на терапию производными бензодиазепина, эффект обычно развивается в течение нескольких дней [166, 167, 168].
При отсутствии/недостаточности эффекта в течение нескольких дней терапии и с целью быстрого разрешения сохраняющихся симптомов (например, злокачественной кататонии) рекомендуется рассмотреть возможность более раннего применения ЭСТ [169, 389].
Комментарий: В большинстве национальных клинических руководств по ЭСТ рекомендуется ее применение при кататонии по билатеральной методике с возможностью применения первых 3-7 процедур ежедневно [169]. Известно, что эффективность ЭСТ при кататонии достаточно высока и в большинстве случаев при её применении по отношении к кататонии, развившейся в рамках острого психоза, удается полностью оборвать симптоматику.
С целью лечения кататонических симптомов и недостаточной эффективности других методов терапии рекомендуется рассмотреть возможность применения ТМС [393, 394, 395, 396].
Комментарий: Модуляция электромагнитными импульсами нейрональной активности таких областей мозга, как и орбитофронтальная кора, позволяет опосредованно воздействовать на подкорковые структуры, вовлеченные в патогенез кататонии. Данные о применении ТМС дополнительной моторной области и левой дорсолатеральной префоронтальной коры при кататонии у пациентов с Ш ограничены двумя исследованиями, в том числе одним небольшим перекрестным РКИ [393, 395], и описанием отдельных клинических случаев [393, 394]. В большинстве случаев применялась высокочастотная стимуляция 10-20 Гц, число импульсов за сессию варьировалось от 800 до 3000, число сеансов – от 7 до 108 [395, 396].
С целью лечения кататонических симптомов при Ш рекомендуется рассмотреть возможность применения АВП с благоприятным профилем неврологической переносимости, а также хлорпромазина** [41, 165, 233].
Комментарий: В целом, назначение антипсихотических препаратов при кататонической симптоматике в остром периоде при Ш считается нецелесообразным ввиду высоких рисков утяжеления симптоматики и развития ЗНС. Исключение может быть сделано для антипсихотиков с хорошим профилем неврологической переносимости (клозапин, в меньшей степени хлорпромазин**), которые применяют в очень низких терапевтических дозах и на более поздних этапах терапии [41].