3.8. Длительная (противорецидивная) терапия
Антипсихотические средства у пациентов Ш с целью предотвращения рецидивов психоза рекомендуются для применения в качестве длительной противорецидивной терапии [30, 39-45].
Комментарий: Антипсихотические средства являются эффективными препаратами для профилактики рецидивов, при этом вероятность их развития по сравнению с плацебо сокращается в несколько раз [30, 39-45].
С целью проведения длительной терапии при Ш рекомендуются АПП и АВП [170,171].
Комментарий: АПП и АВП не отличаются между собой по степени редукции симптоматики при длительной терапии [170, 171]. Имеется ряд данных в пользу отдельных АВП по показателям частоты прекращения терапии и профилактике рецидивов (Приложение Б3) [170-172].
С целью снижения риска развития неврологических побочных эффектов (в частности, поздней дискинезии) для длительной терапии у пациентов Ш рекомендуется применение АВП (Приложение Б3) [170-172].
При длительной терапии, когда вторичная негативная симптоматика становится менее выраженной, с целью коррекции первичной негативной симптоматики рекомендуется рассмотреть возможность применения некоторых АВП, обладающих рядом преимуществ в данных клинических ситуациях (Приложение Б5, алгоритм 5) [41, 170].
При длительной терапии у пациентов Ш с целью повышения её безопасности рекомендуется непрерывный мониторинг, раннее выявление и лечение поздней дискинезии и метаболических побочных эффектов, которые оказывают наибольшее влияние на состояние здоровья пациента с целью их своевременного выявления и коррекции [41, 170].
При проведении длительной противорецидивной терапии у пациентов Ш с целью сохранения преемственности терапии рекомендуется использовать то антипсихотическое средство, которое обладало наилучшим эффектом и переносимостью у данного пациента в ходе купирования эпизода обострения и в процессе стабилизации состояния, т.е. на первых этапах терапии [41, 42, 170].
Комментарий: Подбор антипсихотического средства у каждого пациента необходимо проводить индивидуально с учетом опыта предшествующего применения определенных групп препаратов и профиля побочных эффектов [41, 170].
У пациентов с первым эпизодом с целью предотвращения возможного рецидива рекомендуется непрерывная антипсихотическая терапия в течение, по крайней мере, одного года [30, 41-45, 170].
У пациентов с несколькими эпизодами с целью предотвращения рецидива рекомендуется поддерживающая терапия на протяжении 2-5 лет (при сохраняющейся симптоматике и частых рецидивах - пожизненная терапия) [30, 41-45, 170, 283, 284].
Комментарий: В случае прекращения терапии в течение 1-2 лет после острого психоза наблюдается высокий риск рецидива. Прежде всего, многолетняя терапия показана при непрерывном течении шизофрении, при злокачественных и раноначавшихся формах. При приступообразном течении длительность противорецидивной терапии определяется принципом разумной достаточности. Тем не менее, длительность лечения необходимо определять индивидуально с учетом мотивации пациента, психосоциальной ситуации и некоторых других факторов. У пациентов с попытками суицида или грубым агрессивным поведением и частыми рецидивами также рекомендуется продолжение антипсихотической терапии на протяжении неопределенно долгого срока [30, 41-45, 170].
Во всех случаях рецидивирующего хронического течения шизофрении с целью предотвращения рецидивов рекомендуется непрерывная антипсихотическая фармакотерапия [30, 41-45, 170, 285].
Комментарий: Стратегии прерывистой терапии могут подходить только пациентам, которые отказываются от непрерывного поддерживающего режима, или имеются противопоказания к непрерывной поддерживающей терапии.
При длительной терапии Ш для профилактики рецидивов шизофрении рекомендуется использование антипсихотических средств пролонгированного действия [41, 170, 286, 287].
Комментарий: Невозможно выявить достоверных различий в эффективности между пероральными препаратами и лекарственными формами-депо [41, 170]. Вместе с тем, в настоящее время имеются достаточные доказательства в поддержку использования антипсихотических средств-депо с целью длительной терапии Ш. Инъекционные антипсихотические средства пролонгированного действия имеют ряд преимуществ:
– Максимальная непрерывность терапевтического воздействия и надежный контроль за приемом антипсихотика, что снижает необходимость контролировать врачом соблюдение режима терапии;
– Более стабильная и низкая концентрация нейролептика в крови (уменьшение риска развития «пиковых» побочных эффектов);
– Более безопасное достижение принципа минимальной эффективной дозы (поэтапное снижение);
– Более удобный для больных лекарственный режим, что имеет важное психотерапевтическое значение, поскольку сглаживает ощущение привязанности к лекарственным средствам;
– Избегание проблем с абсорбцией в желудочно-кишечном тракте и эффектов, связанных с метаболизмом при первом прохождении через печень (более предсказуемый метаболизм и редкие лекарственные взаимодействия);
– Уменьшение риска случайной или преднамеренной передозировки.
К недостаткам антипсихотических препаратов длительного действия следует отнести уменьшение гибкости терапии, длительный период подбора оптимальной дозы, длительный период выведения препарата из организма в случае развития побочных эффектов, местные реакции в области инъекции.
Лечение инъекционными антипсихотиками пролонгированного действия (ИАПД) обычно начинают в стационаре сразу после купирования острой психотической симптоматики. На фоне приема таблеток делают внутримышечно инъекцию препарата в минимальной дозе. Если больной ранее получал корректоры, их не отменяют. В случае хорошей переносимости (отсутствия побочных эффектов в течение 1-й недели лечения) дозу препарата с пролонгированным действием постепенно увеличивают, а таблетки отменяют. Цель лечения – поддержать оптимальный функциональный уровень больного с помощью минимально эффективной дозы. После стабилизации психического состояния дозу нейролептика можно постепенно снижать двумя способами: либо уменьшая разовую дозу, либо увеличивая интервал между инъекциями (последнее правило неприменимо для рисперидона** и палиперидона** пролонгированного действия) (Приложение А3.2 Таблица 3).
Подбор дозы осуществляют индивидуально. Примерные дозы и длительность действия препаратов приведены в Приложении А3.2 Таблица 1 и Таблица 2. При переводе больного с одного препарата на другой можно использовать следующие ориентировочные эквиваленты:
– Флупентиксол**, раствор для в/м введения 40 мг каждые 2 недели;
– Флуфеназин**, раствор для в/м введения 25 мг каждые 2 недели;
– галоперидол**, раствор для в/м введения 100 мг каждые 4 недели;
– зуклопентиксол**, раствор для в/м введения 200 мг каждые 2 недели;
– рисперидон**, порошок для приготовления суспензии для в/м введения
пролонгированного действия 37,5 мг каждые 2 недели;
– палиперидон**, суспензия для в/м введения пролонгированного (месячного) действия 75 мг каждые 4 недели;
– палиперидон**, суспензия для в/м введения пролонгированного (трехмесячного) действия 263 мг каждые 3 месяца.
– арипипразол, суспензия для в/м введения пролонгированного действия (месячного) действия 400 мг каждые 4 недели;
Эти эквиваленты не могут быть экстраполированы на максимальные дозы.