3.9. Побочные эффекты антипсихотической фармакотерапии
3.9.1 Экстрапирамидные побочные симптомы (ЭПС)
Назначение антихолинергических средств с целью профилактики ЭПС у пациентов Ш при антипсихотической терапии необоснованно и не рекомендуется, так как они развиваются не у каждого пациента [30, 40-46, 170, 177].
Комментарий: К ЭПС относятся острая дистония, акатизия, псевдопаркинсонизм, поздняя дискинезия (ПД) и ЗНС. Добавление антихолинергического препарата (тригексифенидил**, бипериден**), снижение дозы типичного антипсихотика или перевод на лечение АВП (в настоящее время предпочтение отдаётся такой замене) составляют возможности выбора при возникновении ЭПС [216, 236, 237]. ЭПС наиболее часто развиваются при применении АПП, у некоторых АВП могут также отмечаться дозозависимые ЭПС (Приложение А3.2, Таблица 4) [30, 41-45, 177]. Риск развития ЭПС выше при лечении нейролептиками из группы пиперазиновых фенотиазинов и бутирофенонов [39-46, 170, 407]. ЭПС легко распознаются, однако, их возникновение весьма труднопредвидеть, так как оно связано отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого препарата, отчасти с индивидуальной чувствительностью пациента.
Паркинсоническая симптоматика исчезает после отмены препарата или может быть уменьшена присоединением центральных антихолинергических средств, так называемых корректоров нейролептической терапии (Приложение А3.2, Таблица 4) [30, 40-45, 236, 237, 406].
При выявлении симптомов ПД с целью уменьшения их выраженности рекомендуется рассмотреть возможность отмены антипсихотика либо снижения его дозировки (Приложение Б8) (Таблица 3) [30, 170, 177, 318].
У пациентов с проявлениями ПД с целью уменьшения их выраженности и при невозможности отмены антипсихотической терапии рекомендуется смена препарата на клозапин либо кветиапин** (Приложение А3.2, Таблица 4 и Приложение Б8) [30, 170, 170, 319].
При наличии стойких и тяжелых проявлений ПД с целью уменьшения их выраженности рекомендуется терапия тетрабеназином** (Приложение А3.2, Таблица 4 и Приложение Б8) [319, 339-342].
Комментарии: Поздняя дискинезия (ПД) представляет собой группу двигательных расстройств гиперкинетического и гипокинетического типов, включающая в себя хореоподобные двигательные нарушения, акатизию, дистонию, тики и тремор. Нередко наблюдается комбинация различных типов аномальных движений. ПД выявляется по различным оценкам в диапазоне от 10 до 50% пациентов, получаюших антипсихотическую терапию [319]. На терапии АВП распространенность ПД ниже (5-20%), однако эти показатели также не позволяют расценить риски её развития при терапии АВП как малозначимые. Факторами, повышающими риск развития ПД, являются пожилой возраст, женский пол, высокие дозы препаратов, длительный период лечения антипсихотиками и одновременное назначение нескольких антипсихотических препаратов. Противопаркинсонические препараты могут способствовать развитию поздней дискинезии и ухудшать ее течение, а также вызывать лекарственную зависимость и когнитивные нарушения [30, 40-46, 170, 177, 319]. Одним из основных рекомендуемых терапевтических мероприятий после выявления симптомов ПД является отмена либо снижение дозировки антипсихотика (Приложение Б8) [319]. При невозможности отмены/снижения дозировки рекомендуется перевод на клозапин или кветиапин**, превосходящие другие АП по неврологической переносимости. В качестве отдельных терапевтических опций следует рассмотреть применение ингибитора везикулярного транспортера моноаминов 2-го типа тетрабеназина**, а в случаях тяжелой и стойкой ПД – глубокой стимуляции мозга (метод функциональной нейрохирургии) [319, 341-342]. Имеются отдельные описания облегчения гиперкинетических нарушений при ПД при присоединении #флувоксамина в дозе 100 мг/сут [408].
При ЗНС рекомендуется и проведение инфузионной терапии плазмозамещающими растворами (АТХ: В05С) с отменой антипсихотических препаратов с целью восполнения объема циркулирующей крови, коррекции водно-электролитных нарушений, КЩС и гемодинамики (Приложение Б9) [317, 318, 320, 321].
При ЗНС с целью купирования возбуждения и проявлений кататонии рекомендуется парентеральное назначение производных бензодиазепина: лоразепама**, диазепама** и бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (Приложение Б9) [318, 321].
При большом удельном весе кататонических симптомов и их тяжести при ЗНС с целью скорейшего разрешения клинических проявлений рекомендуется проведение ЭСТ (Приложение Б8) [318, 321].
Комментарий: Частота развития ЗНС составляет от 0,01 до 0,02% от всех пациентов, поступивших в стационар и получающих антипсихотическую терапию, независимо от нозологии [318, 343, 346, 348, 351]. ЗНС обычно развивается в течение четырех недель после начала терапии АП, а в 2/3 случаев уже на первой неделе. К факторам риска развития ЗНС относятся мужской пол, терапия высокопотентным АП, высокие дозы и их быстрое повышение, парентеральное введение АП и использование депо-препаратов. Повышенный риск развития ЗНС имеют пациенты с эпизодами ЗНС и кататонии в прошлом, сопутствующими соматическими заболеваниями, в послеродовым периоде у женщин, признаками обезвоживания и недостаточного питания [318]. Лечение ЗНС проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии и направлено на восстановление основных параметров гомеостаза, гемодинамики и функции жизненно важных органов под контролем лабораторных показателей (КЩС, белкового и водно-электролитного баланса, объема циркулирующей крови), а также купирования психомоторного возбуждения, кататонических симптомов и предупреждения развития отека мозга [318, 321, 347]. Ряд авторов рекомендует применение при ЗНС дофаминергических средств (допаминомиметиков) #амантадина** [318, 388] и #бромокриптина** [318, 351, 356, 357, 378, 379], однако убедительных данных по их эффективности на сегодняшний день не представлено, имеется лишь описание отдельных случаев с положительным исходом [318, 346, 377, 381, 382].