Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Определение

Моноклональная гаммапатия (парапротеинемия, секреция М-протеина, М-градиент) — патологическая секреция клетками В-лимфоидного ряда одного из классов иммуноглобулинов.

2. Классификация

1. Моноклональная гаммапатия неопределенного значения (МГНЗ):
   1. секреция парапротеина IgA, IgG;
   2. секреция парапротеина IgM:
      • с антителами к миелин-ассоциированному гликопротеину (Anti-MAG) — выделена в отдельную нозологическую единицу, не входит в перечень вариантов ХВДП;
      • без антител к миелин-ассоциированному гликопротеину (Anti-MAG).
2. Лимфопролиферативные заболевания:
   1. Множественная миелома, плазмоцитома, злокачественная лимфома, хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей, первичный амилоидоз;
   2. POEMS синдром (P-полинейропатия, O-органомегалия, E-эндокринопатия, M - M-протеин, S- кожный синдром);
   3. CANOMAD синдром — хроническая атаксическая невропатия с офтальмоплегией, IgM-ассоциированной моноклональной гаммапатией, антителами к холодовым агглютининам и дисиалоганглиозидам (антитела класса М к GD1b/GQ1b)).

3. Клиническая картина

1. Соответствует клиническим критериям ХВДП (EAN/PNS, 2021);
2. Может иметь следующие особенности:
   1. Преобладание сенсорных симптомов;
   2. Выраженная сенситивная атаксия, тремор конечностей;
   3. Преимущественно дистальное распределение мышечной слабости;
   4. Медленное неуклонное прогрессирование без ремиссий.

4. Инструментальная и лабораторная диагностика

1. ЭНМГ — соответствие электродиагностическим критериям ХВДП (EAN/PNS, 2021) в категории «достоверная/возможная»;
2. Лабораторные методы:
   1. Электрофорез белков сыворотки крови и мочи с иммуннофиксацией;
   2. Исследование уровня антител к антигенам миелина в крови (в случае, если парапротеин представлен секрецией IgM);
   3. Исследование уровня эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) при подозрении на POEMS-синдром;
   4. Исследование уровня антител к ганглиозидам периферических нервов (GQ1b, GM1, GD1a, GD1b, SGPG) (целесообразно при подозрении на CANOMAD и IgM- парапротеинемии без секреции антител к MAG).
3. Дообследование, направленное на уточнение типа гемобластоза:
   1. Компьютерная томография органов грудной и брюшной полости,
   2. Рентгенография ребер, грудины, лопатки,
   3. Трепанбиопсия костей таза под контролем компьютерной томографии/стернальная пункция,
   4. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов с пункционной биопсией по показаниям,
   5. Консультация врача-онколога, врача-гематолога по результатам обследования.

5. Лечение и мониторинг

1. Мониторинг:
   1. Исследование уровня парапротеинов в крови; исследование мочи на белок Бенс-Джонса;
   2. Исследование уровня иммуноглобулинов в крови;
   3. Общий (клинический) анализ крови, исследование скорости оседания эритроцитов;
   4. Исследование уровня креатинина, общего и ионизированного кальция, бета-2-микроглобулина в крови;
      При МГНЗ исследования проводятся — 1 раз в год, при высоком риске злокачественного перерождения — 1 раз в 3–6 месяцев.
2. Лечение:
   1. При установленном диагнозе ХВДП, ассоциированной с моноклональной гаммапатией неопределенного значения (секреций IgA, IgG, IgM без антител к MAG): схемы терапии не отличаются от таковых при ХВДП без парапротеинемии;
   2. При установленном диагнозе IgM-парапротеинемической демиелинизирующей полинейропатии с антителами к MAG:
      • терапией первой линии является #Ритуксимаб в стандартной терапевтической дозе;
      • при макроглобулинемии Вальденстрема с синдромом повышенной вязкости целесообразен высокообъемный плазмаферез до начала терапии #Ритуксимабом.
   3. При установленном диагнозе лимфопролиферативного заболевания лечение проводит врач-онколог или врач-гематолог; врач-невролог является консультантом, по необходимости назначается симптоматическая терапия нейропатического болевого синдрома, а также реабилитационные мероприятия.

Дифференциальная диагностика вариантов ХВДП