3.1. Консервативное лечение
Рекомендовано назначение лекарственных форм для системного применения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (КОД АТХ: M01A) или препаратов анилидов (Код АТХ: N02BE) пациентам с ОСО для купирования болевого синдрома и/или лихорадочной реакции [4, 5, 12, 35, 45, 46, 50].
Комментарии: Лекарственные формы для системного применения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (КОД АТХ: M01A) или препаратов анилидов (Код АТХ: N02BE) при ОСО используются разово при наличии у пациента жалоб на боль в ухе, либо повышения температуры тела выше 38,5 °С (у пациентов с фебрильными судорогами в анамнезе необходимо использование препаратов, обладающий жаропонижающим действием (производные пропионовой кислоты, код АТХ: M01AE, и анилиды код АТХ: N02BE), при температуре тела 38,0 °С). При необходимости повторного применения препаратов кратность и интервал между приемами должен соответствовать инструкции препарата.
У детей с ОС в возрасте до 6 лет с целью аналгезии и купирования лихорадочной реакции возможно использование только двух препаратов — парацетамола** (код АТХ: N02BE01) до 60 мг/кг/сутки (10–15 мг/кг/прием) или ибупрофена** (код АТХ: M01AE01) до 30 мг/кг/сутки (8–10 мг/кг/прием). Формы лекарственного препарата назначаются с учетом возраста ребенка: ректальные суппозитории обычно у детей раннего возраста или суспензии, у детей старше 6 лет чаще используются таблетки, покрытые пленочной оболочкой. При невозможности перорального приема и использования препарата в форме ректальных суппозиториев с целью достижения аналгезии возможно парентеральное введение раствора парацетамола** в разовой дозе из расчета 15 мг/кг.
Для клинического применения удобна классификация, согласно которой нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (КОД АТХ: M01A) подразделяют на лекарственные средства (ЛС) с различной степенью выраженности анальгетического и противовоспалительного действия:
- ЛС с сильным анальгетическим и слабо выраженным противовоспалительным действием (метамизол натрия, парацетамол**, ацетилсалициловая кислота** в дозе до 4 г/сут);
- ЛС с анальгетическим и умеренно выраженным противовоспалительным эффектом (производные пропионовой кислоты и фенаматы);
- ЛС с сильным анальгетическим и выраженным противовоспалительным свойством (пиразолоны, производные уксусной кислоты, оксикамы, ацетилсалициловая кислота** в суточной дозе 4 г и более и другие).
При лечении болевого синдрома при ОСО более широко используются ЛС с преобладающим анальгетическим эффектом [12, 50].
У пациентов взрослого возраста возможно применение препаратов кетопрофена** (код АТХ: M01AE03). Определенные фармакологические преимущества имеют препараты кетопрофена** с действующим веществом в виде кетопрофена лизиновой соли [55–57].
Для уменьшения боли и воспаления при невозможности применения нестероидных противовоспалительные и противоревматические препаратов (КОД АТХ: M01A) могут быть использованы многокомпонентные гомеопатические препараты с доказанным модулирующим действием на медиаторы воспаления без подавления ЦОГ2, зарегистрированные на территории РФ [39–41, 47, 48].
Рекомендовано проведение местной анальгезирующей терапии пациентам с ОСО при отсутствии перфорации барабанной перепонки с целью купирования/уменьшения выраженности оталгии [4–6, 9, 12, 50].
Комментарии: С целью местной анальгезирующей терапии целесообразно использовать лидокаин+феназон в лекарственной форме ушные капли (код АТХ: S02DA30).
Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний с целью этиотропного лечения [4, 5, 12, 13–18, 33, 36–38, 45, 46, 49, 50, 65].
Комментарии: Назначение системной антибактериальной терапии необходимо при клинических признаках ОСО у детей младше двух лет, при наличии убедительных признаков гнойной формы ОСО, при рецидивирующем течении ОСО, при сохранении клинических признаков заболевания в течение 72 часов, пациентам с сопутствующей патологией, обуславливающей более высокий риск неблагоприятного течения заболевания. Также целесообразно рассмотрение вопроса о назначении системной антибактериальной терапии пациентам, не имеющим возможность проведения приема (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторного в течение 2–3 дней от момента первичного осмотра (таблица 3).
Таблица 3. Показания к системной антибактериальной терапии при ОСО у детей
| Показание | Комментарии |
| Возраст пациента младше 2 лет | Для снижения риска осложненного течения заболевания назначение системной антибактериальной терапии рекомендуется во всех случаях при наличии клинических признаков ОСО |
| Гнойная форма ОСО | Рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии независимо от возраста пациента при: наличии перфорации барабанной перепонки и гнойного отделяемым из барабанной полости; пациентам с клиническими признаками стадии острого гнойного воспаления ОСО при отсутствии перфорации барабанной перепонки, но при наличии жалоб на боль в ухе не купируемой применением средств, обладающих анальгетическим действием (производные пропионовой кислоты, код АТХ: M01AE, и анилиды код АТХ: N02BE) и отоскопических изменениях, таких как: выраженная гиперемия барабанной перепонки, отсутствие опознавательных знаков, выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности |
| Сохранение симптомов ОСО более 72 часов | Рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии независимо от возраста пациента при сохранении симптомов ОСО (жалобы на боль в ухе, лихорадочная реакция или другие симптомы общей интоксикации при наличии отоскопических признаков ОСО) в течение 72 часов и более от момента первых признаков заболевания |
| Рецидивирующее течение ОСО | Рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии независимо от возраста пациента при наличии по данным анамнеза 3 и более эпизодов ОСО в течение последних 6 месяцев или 4 и более эпизодов ОСО в течение последнего года |
| Сопутствующая патология, обуславливающая более высокий риск неблагоприятного течения заболевания | Рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии независимо от возраста пациента при наличии у пациента в качестве сопутствующей патологии: сахарного диабета, клинически подтвержденного иммунодефицита, муковисцидоза, синдромов цилиарной дискинезии, синдрома Дауна, врожденных аномалий развития твердого и мягкого нёба |
| Невозможность динамического наблюдения за пациентом | Рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии независимо от возраста пациента в условиях отсутствия возможности контрольного осмотра пациента, в том числе обязательного отоскопического, врачом-оториноларингологом или врачом общей практики, владеющего навыками отоскопического осмотра, для оценки состояния пациента и эффекта от проводимого лечения |
Рекомендовано использовать амоксициллин** (Код АТХ: J01CA04) в качестве препарата первой линии системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [4, 5, 12, 13–18, 33, 36–38, 45, 46, 49, 50, 65].
Комментарии: Врач должен назначить амоксициллин** при ОСО, если пациент не принимал его в предшествующие 30 суток, если отсутствует гнойный конъюнктивит, а в анамнезе отсутствуют данные о непереносимости аминопенициллинов (J01CA Пенициллины широкого спектра действия) в прошлом.
Необходимо учитывать территориальную резистентность ведущих возбудителей. При высоком риске наличия у пациента штамма пневмококка с повышенной устойчивостью к антибиотикам, целесообразно использовать повышенные дозировки амоксициллина** (Код АТХ: J01CA04) 80–90 мг/кг/сутки у детей и 1000 мг 3 раза в сутки у взрослых. Однако в большинстве регионов РФ целесообразно назначение амоксициллина** в «стандартной» дозировке: 500–1000 мг 3 раза в сутки у взрослых и детей с массой более 40 кг и из расчета 45–60 мг/кг/сутки у детей. Выбор формы лекарственного препарата у детей проводится с учетом возраста ребенка. У детей до 3 лет возможно только использование амоксициллина** (Код АТХ: J01CA04) в форме порошка для приготовления суспензии для приема внутрь и таблеток диспергируемых. Препарат в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой возможно лишь у детей старше 3 лет, хотя чаще данная форма используется у детей школьного возраста.
Рекомендовано использовать комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз или цефалоспорины третьего поколения в качестве препаратов второй линии системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [4, 5, 12, 13–18, 33, 36–38, 45, 46, 49, 50, 65].
Комментарии: Рекомендовано у пациентов с ОСО при отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней сменить амоксициллин** (Код АТХ: J01CA04) на препараты амоксициллин+[клавулановая кислота]** (Код АТХ:J01CR02) или цефиксим (Код АТХ: J01DD08) с целью воздействия на β-лактамазопродуцирующие штаммы гемофильной палочки и моракселлы. Выбор формы лекарственного препарата у детей проводится с учетом возраста ребенка. Препараты амоксициллин+[клавулановая кислота]** (Код АТХ:J01CR02) и цефиксима (Код АТХ: J01DD08) в форме таблеток покрытых пленочной оболочкой и капсулы возможны к назначению лишь у пациентов старше 12 лет. У детей младше 12 лет с массой тела менее 40 кг возможно только назначение препаратов в форме гранул/порошка для приготовления суспензии для приема внутрь или таблеток диспергируемых.
При тяжелом течении ОСО у стационарных пациентов предпочтителен внутримышечный и внутривенный пути введения антибиотиков, целесообразно назначение цефалоспоринов третьего поколения (для парентерального введения): цефотаксима** (Код АТХ: J01DD01) или цефтриаксона** (Код АТХ: J01DD04). При условии внутривенного введения возможно использование Амоксициллин+Клавулановая кислота** (Код АТХ: J01CR02).
При наличии в анамнезе у пациента легких форм непереносимости пенициллинов (J01CA Пенициллины широкого спектра действия) в качестве препаратов выбора целесообразно использовать препараты цефалоспоринов третьего поколения: для амбулаторной практики — цефиксим (Код АТХ: J01DD08), для пациентов стационара при необходимости парентерального введения — цефтриаксона** (Код АТХ: J01DD04).
В настоящее время, в связи с нарастающей резистентностью основных патогенов, вызывающих гнойные воспаления ЛОР органов, к антибактериальным препаратам системного действия (Код АТХ: J01), требуется увеличение разовой и суточной дозы введения антибиотиков при ОСО у взрослых и детей. Суточные дозы и режим введения антибиотиков (Код АТХ: J01 Антибактериальные препараты системного действия)при остром среднем отите представлены в таблице 4.
Таблица 4. Суточные дозы и режим введения антибиотиков (Код АТХ: J01Антибактериальные препараты системного действия )при ОСО
| Антибиотик | Доза | Связь с приемом пищи |
| Взрослые | Дети |
| Препараты выбора |
| | 0,51–1,02 г 3 раза в сутки | 50–601 мг/кг/сут в 2–3 приема | Независимо |
| Альтернативные препараты |
| | 500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки | 40–45 мг/кг/сут в 2–3 приема | В начале приема пищи |
| | 3,6 г/сут в/в в 3 введения | 90 мг/кг/сут в 3 введения (у детей с массой тела 4–40 кг) 60 мг/кг/сут (у детей с массой менее 4 кг) | Независимо |
| | 1,5–3 г/сут в/в на 4 введения | 150–300 мг/кг/сут в/в на 3–4 введения | Независимо |
| | 2,0–4,0 г/сут в 1 введение | 50–80 мг/кг/сут в 1 введение | Независимо |
| При аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (Код АТХ: J01C) (не анафилактической) |
Цефуроксим** (Код АТХ: J01DC02) Для амбулаторной практики для детей до 3 лет только в форме гранул для приготовления суспензии для приема внутрь, для детей старше 3 лет возможно применение таблеток покрытых пленочной оболочкой | 500 мг/сут в 2 приема | У детей младше 3 лет из расчета 30 мг/кг/сут в 2 приема, у детей старше 3 лет по 500 мг/сут на 2 приема | Сразу после еды |
| | 400 мг/сут в 1 прием | 8 мг/кг/сут в 1 прием | Независимо |
| При аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины (Код АТХ: J01C) и другие бета-лактамные антибактериальные препараты (цефалоспорины) (Код АТХ: J01D) |
| Показание к применению острый средний отит зарегистрировано только для лекарственной формы гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг/5 мл и 250 мг/5 мл | Внутрь по 1000 мг/сут в 2 приема | Внутрь из расчета по 15 мг/кг/сут в 2 приема | Независимо |
1 — При отсутствии факторов риска устойчивости пневмококка к бета-лактамам (применение антибиотиков в предшествующие 3 месяца, наличие в семье детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения, дети и взрослые, проживающие в «закрытых» учреждениях).
2 — При наличии факторов риска устойчивости пневмококка к бета-лактамам (применение антибиотиков в предшествующие 3 месяца, наличие в семье детей дошкольного возраста, посещающих детские учреждения, дети и взрослые, проживающие в «закрытых» учреждениях).
3 — Факторы риска наличия штамма возбудителя, продуцирующего бета-лактамазы (H. Influenzae, S. aureus, M. catarrhalis), наличие сопутствующих заболеваний (коморбидная патология — бронхиальная астма, сахарный диабет, хронический бронхит и др.), иммуносупрессивные состояния, неуспешная предшествующая антибактериальная терапия амоксициллином**.
4 — При высоком риске развития осложнений.
Более быстрое создание и поддержание в организме стабильной и высокой терапевтической концентрации препарата, является залогом профилактики развития антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Использование лекарственных форм антибиотиков с более высокой биодоступностью, создающей высокие концентрации в очаге инфекции, в частности, диспергируемые таблетки, не только увеличивает эффективность терапии, но и снижает риск развития антибиотикорезистентности и частоту побочных эффектов (остаточные концентрации клавулановой кислоты и др.) На необходимость их применения обращают внимания эксперты ВОЗ, международной организации Unicef, Евразийских клинических рекомендаций и др. [49, 50].
В ряде случаев по характеру течения отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид возбудителя и подобрать оптимальный антибактериальный препарат [1–3, 5, 48].
- S. pneumoniae, если имеется нарастающая оталгия и температура, появилась спонтанная перфорация.
- Пенициллинорезистентный S.pneumoniaе, если предшествующее лечение проводилось аминопенициллинами (Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины; код АТХ: J01C), макролидами, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется анамнез РОСО.
- Менее вероятно присутствие S. pneumoniaе, если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина**.
- H. influenzae, если имеется сочетание симптомов отита и конъюнктивита.
- β-лактамазообразующий H. influenzae или M.catarrhalis: если проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего месяца; при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином**; у ребенка, часто болеющего или посещающего детский сад.
- Менее вероятно присутствие H. influenzae, если предшествующая терапия была проведена цефалоспоринами третьего поколения.
- Streptococcus pyogenes, если заболевание развивается стремительно с лихорадкой, спонтанной перфорацией барабанной перепонки, отореей, с симптомами со стороны верхних или нижних дыхательных путей.
Рекомендовано использовать антибактериальные препараты АТХ-группы макролиды в качестве препаратов третьей линии системной антибактериальной терапии детям с ОСО при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [4, 5, 12, 17, 49, 50].
Комментарии: Макролиды — не являются препаратами первого выбора в связи с высоким уровнем устойчивости S. pneumoniae (более 40%) и отсутствием выраженной активности в отношении H. influenzae.
Назначение макролидов возможно только при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ J01C, J01D) (IgE — опосредованные реакции) [49].
Рекомендовано пациентам с ЗОСО и РОСО начинать лечение с перорального приема препаратов амоксициллин+[клавулановая кислота]** (Код АТХ:J01CR02) или цефиксима (Код АТХ: J01DD08) [12, 18, 49, 50].
Комментарии: Предпочтение надо отдавать пероральным формам антибиотиков. Необходимо помнить, что у пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина** или амоксициллина** высока вероятность выделения микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы. Маленьким детям с целью адекватной коррекции дозировки, антибактериальные препараты системного действия (Код АТХ: J01) назначают в виде суспензии или диспергируемых таблеток. Парентеральный (внутримышечный путь введения) возможен в случае высокого риска развития осложнений.
Рекомендована стандартная длительность курса антибиотикотерапии (7–10 дней) пациентам при ОСО [4, 5, 12–19, 33, 36–38, 45, 46, 49, 50].
Комментарии: Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме — не менее 14 дней). Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи.
Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы: неадекватная дозировка антибиотиков, недостаточная всасываемость, плохая комплаентность, низкая концентрация препарата в очаге воспаления.
Не рекомендованы для лечения ОСО антибиотики из групп тетрациклинов, линкозамидов, аминогликозидов и комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая Сульфаметоксазол+Триметоприм (ко-тримоксазол)** (Код АТХ J01EE01) [17, 49, 50].
Комментарии: Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона у Сульфаметоксазол+Триметоприма** (Код АТХ J01EE01) и ототоксичность у гентамицина** (Код АТХ J01GB03).
Рекомендовано пациентам с ОСО в постперфоративной стадии продолжить проведение системной антибактериальной терапии [4, 5, 12–18, 33, 36–38, 45, 46, 49, 50].
Рекомендовано применение транстимпанально ушных капель на основе фторхинолонов (Код АТХ: S01AE02 норфлоксацин; S01AX11 офлоксацин**; S01AX13 ципрофлоксацин**) (у пациентов старше 15 лет) и дексаметазона, в комбинации с противомикробными препаратами (Код АТХ: S03CA01) в комплексной терапии в постперфоративной стадии ОСО с целью ускорения разрешения отореи [4–6, 9, 17, 72].
Комментарии: Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения значительно меняет картину клинического течения острого среднего отита и требует соответствующей перестройки лечебной тактики. Осмотические активные ушные капли, содержащие аминогликозид, спиртосодержащие капли не должны применяться из-за возможного ототоксического эффекта.
Существует определенное различие в возрастных ограничения применения ушных капель на основе фторхинолоновых антибиотиков (Код АТХ: S02AA Противомикробные препараты). Ушные капли на основе норфлоксацина (Код АТХ: S01AE02) могут применяться у детей старше 1 года, ципрофлоксацина** (Код АТХ: S01AX13) — с 15 лет. Ушные капли на основе офлоксацина** (Код АТХ: S01AX13) и ушных капель дексаметазона, в комбинации с противомикробными препаратами (Код АТХ: S03CA01) у детей старше 1 года при остром среднем гнойном отите и установленной тимпаностомической трубкой.
Рекомендовано назначение назальных форм противоконгестивных средств — альфа-адреномиметиков (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) пациентам с ОСО во всех стадиях с целью разгрузочной терапии (для снятия назальной обструкции и восстановления функции слуховой трубы, как основной причины развития ОСО) [11, 29, 30].
Комментарии: Назальные формы нафазолина (Код АТХ: R01AA08) обладают выраженным токсическим действием и не должны применяться в оториноларингологической практике. Использование нафазолина — главная причина отравлений деконгестантами у детей [59]. У детей 0–6 лет применяют фенилэфрин (код АТХ: R01AB01) 0,125%, оксиметазолин (код АТХ: R01AB07) 0,01–0,025%, ксилометазолин** (код АТХ: R01AB06) 0,05% (с 2 лет). У детей старше 1 года, по возможности, следует отдавать предпочтение лекарственной форме спрея назального дозированного. У детей младше 1 года единственная доступная к применению назальных форм противоконгестивных средств — альфа-адреномиметиков (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) лекарственная форма — капли назальные.
Назальные формы противоконгестивных средств — альфа-адреномиметики (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) должны применяться в лечении пациентов с ОСО, но строго по назначению и под контролем врача. Использование их необходимо ограничить 5–7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и системных нежелательных эффектов [59].
Рекомендовано назначение элиминационно-ирригационной терапии всем пациентам детского возраста с ОСО с целью туалета полости носа [31].
Комментарии: Орошение полости носа 1–2 раза в день изотоническим стерильным раствором морской воды (код АТХ: R01AX10) позволяет уменьшить выраженность назальных симптомов и создать оптимальные условия для последующего топического применения лекарственных препаратов. У детей дошкольного возраста рекомендуется воздержаться от промывания полости носа большими объемами растворов по причине высокого риска развития средних отитов, как следствия данных процедур.
Рекомендуется назначение муколитических препаратов (Код АТХ: R05CB) пациентам с ОСО старше 2 лет, как компонента разгрузочной терапии с целью улучшения мукоцилиарного транспорта [22, 23, 53, 54, 59, 68, 69].