только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 7 / 10
Страница 19 / 19

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3.3. CAR-T клеточная терапия

Терапия CAR-Т лимфоцитами включает следующие этапы:

  1. Лейкоцитаферез
  2. Цикл автоматизированной продукции биомедицинского клеточного продукта
  3. Лимфодеплетирующая химиотерапия
  4. Инфузия аутологичного клеточного продукта

План обследования пациента до CAR-T клеточной терапии

  • Общий (клинический) анализ крови развернутый.
  • Анализ крови биохимический общетерапевтический.
  • Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза).
  • Исследование уровня глюкозы в крови натощак.
  • Магнитно-резонансная томография головного мозга
  • Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.
  • Эхокардиография.
  • Эргоспирометрия.
  • Электроэнцефалография.
  • Осмотр специалистов: врач-стоматолог (обязательно), врач-акушер-гинеколог (обязательно для женщин), врач-оториноларинголог (по показаниям), врач – невролог, врач-офтальмолог.
  • Исследование популяций лимфоцитов.
  • Исследование уровня иммуноглобулинов в крови.
  • Цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма).
  • Спинномозговая пункция.
  • Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости.
  • Биобанкинг (консервация образца опухоли, ДНК, РНК, сыворотки).

Лимфодеплетирующая химиотерапия [198]

Лимфодеплетирующая терапия включает два препарата: #флударабин** и #циклофосфамид**. #Флударабин** вводится в курсовой дозе 120 мг/м2 (30 мг/м2 в дни -5, -4, -3, -2, каждое введение внутривенной инфузией за 30 минут). #Циклофосфамид** вводится в дозе 750 мг/м2 (инфузией за 1 час в день -2) [198]. Во время проведения химиотерапии пациент будет получать инфузионную терапию в объеме 2500 мл/м2/сутки, профилактику гиперурикемии, антиэметическую терапию в соответствии со стандартом клинических рекомендаций [199].

Профилактика синдрома выброса цитокинов

Тоцилизумаб**

#Тоцилизумаб** – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к рецептору интерлейкина-6. Препарат вводится в день 0, за 1 час до инфузии CD19 CAR-T лимфоцитов, в дозе 8 мг/кг (максимальная доза 800 мг), внутривенной инфузией за 1 час [198].

Мониторинг синдрома выброса цитокинов

  • Измерение аксиллярной температуры тела каждые 6 часов, оценку витальных функций каждые шесть часов.
  • Лабораторный мониторинг: исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови и исследование уровня ферритина в крови ежедневно в дни 1-14 от инфузии CD19 CAR-T лимфоцитов, анализа крови биохимического общетерапевтического – один раз в два дня, коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) – три раза в неделю.

Терапия синдрома выброса цитокинов

При развитии синдрома выброса цитокинов > 1 степени тяжести:

#Дексаметазон** 10 мг каждые 6-8 часов с оценкой тяжести состояния и динамики критериев СВЦ [200].

#Тоцилизумаб** в дозе 8 мг/кг (максимальная доза 800 мг), внутривенной инфузией за 1 час [201, 202].

Токсическая энцефалопатия

Ожидаемые проявления нейротоксичности

Неврологические осложнения могут включать следующие клинические проявления: судороги, нарушение памяти, нарушение сознания, поражение черепно-мозговых нервов, афазия, атаксия. Мониторинг неврологических осложнений включает ежедневный неврологический осмотр. При развитии токсической энцефалопатии выполняется спинномозговая пункция и МРТ головного мозга.

Терапия энцефалопатии включает #дексаметазон** в дозе 10 мг каждые 6-8 часов с оценкой тяжести состояния и динамики энцефалопатии. При отсутствии ответа на дексаметазон вводится #анакинра** в дозе 100-200 мг [202] .

В-клеточная аплазия и гипогаммаглобулинемия

В-клеточная аплазия является прямым следствием эффективной цитолитической активности CAR-T лимфоцитов в отношении CD19, CD20, CD22-позитивных мишеней. В-лимфопения является суррогатным маркером персистенции CAR-T лимфоцитов и может сохраняться от 2-х недель до >1 года. Следствием В-лимфопении является гипогаммаглобулинемия. В рамках настоящего протокола планируется мониторинг концентрации сывороточных иммуноглобулинов с интервалом 1 раз в три недели. При снижении концентрации иммуноглобулинов сыворотки до <5 г/л будет обеспечена заместительная терапия препаратом иммуноглобулина человека нормального** (в/в или п/к) в дозе 0,4 г/кг массы тела пациента [201].