3.2 Хирургическое лечение при камнях мочеточника
Показания к оперативному удалению камней мочеточника [137, 138, 139]:
- низкая вероятность самостоятельного отхождения камней
- рецидивирующий либо некупируемый болевой синдром;
- камень мочеточника единственной почки;
- камни обоих мочеточников;
- желание пациента
Противопоказания к плановому оперативному вмешательству при камнях мочеточника:
Наличие признаков мочевой инфекции
Рекомендуется пациентам при гидронефрозе с обструкцией почки и мочеточника камнем, некупируемой почечной колике и признаками мочевой инфекции выполнение дренирования ВМП посредством установки мочеточникового катетера либо чрескожной пункционной нефростомии с целью предотвращения развития сепсиса и деструктивного пиелонефрита [140, 141, 142, 143, 144].
Комментарии: вышеописанные методы дренирования обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью, с связи с чем, выбор того или иного метода должен осуществляться с учетом технических возможностей выполнения и пожеланий пациента.
Рекомендуется у пациентов с МКБ и признаками мочевой инфекции на фоне обструкции мочеточника камнем, во время дренирования верхних мочевых путей выполнять забор и микробиологическое (культуральное) исследование лоханочной порции мочи на бактериальные патогены с целью последующей коррекции антибактериальной терапии мочевой инфекции с учетом чувствительности бактериальной флоры к антибактериальным препаратам для профилактики инфекционных осложнений [145, 146].
Рекомендуется пациентам после дренирования ВМП терапия острой мочевой инфекции антибактериальными препаратами системного действия с последующей коррекцией терапии согласно результатам микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены [145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154].
Рекомендуется дистанционная уретеролитотрипсия (ДУВЛ) и/или трансуретральная уретеролиторипсия (ТУЛ) (A16.28.050 Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия) в качестве метода лечения первой линии пациентам с камнями мочеточника при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [155, 156, 157, 158].
Комментарии: следует информировать пациента о более высокой эффективности ТУЛ по сравнению с ДУВЛ в части полного избавления от камня в пределах одного сеанса, при удалении крупных (>10 мм) камней верхней трети мочеточника, при удалении камней у пациентов с ожирением [159, 160], у пациентов с плотными камнями (>1000 HU) [51, 161, 162, 163]. Также следует информировать пациентов, что ДУВЛ является более безопасным методом с точки зрения развития осложнений, однако ТУЛ является более безопасным методом у пациентов с нарушениями свертываемости крови [164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171]. При окончательном выборе метода лечения необходимо учитывать мнение пациента.
Рекомендуется выполнение антеградной перкутанной уретеролитотрипсии, лапароскопической или открытой уретеролитотомии в качестве альтернативных методов ДУВЛ и ТУЛ пациентам с крупными/средними (>1,5 см) и/или вколоченными камнями мочеточника при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 185, 544-547].
Комментарии: выполнение антеградной (перкутанной) уретеролитотрипсии или лапароскопической уретеролитотомии рекомендуется пациентам с камнями мочеточника, у которых выполнение ДУВЛ и ТУЛ не увенчались успехом или при невозможности ретроградного доступа в мочеточник или когда выполнение ТУЛ сопряжено с высокими рисками инфекционных осложнений или при планировании симультанного лапароскопического вмешательства на почке [175, 183, 184]. Открытую уретеролитотомию рекомендуется выполнять в исключительных случаях, когда выполнение ДУВЛ, ТУЛ, антеградной (перкутанной) уретеролитотрипсии или лапароскопической уретеролитотомии не представляется возможным [185].