3.3 Хирургическое лечение при камнях почек
Показания к оперативному удалению камней почек:
- рост камней, при их размере > 5мм;
- пациентам с высоким риском камнеобразования (Приложение А3);
- при обструкции ВМП камнем;
- хроническая рецидивирующая инфекция обусловленная камнем;
- симптоматические камни (боль, гематурия);
- выбор пациента;
- социальные показания.
Противопоказания к оперативному удалению камней почек:
- наличие признаков острой мочевой инфекции
Рекомендуются ДУВЛ (дистанционная нефролитотрипсия), ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) и ТНЛ (трансуретральная нефролитотрипся) в качестве методов лечения пациентов с камнями почек размером <2 см. При камнях >2 см рекомендуется выполнение ПНЛ [265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 513-516].
Комментарии: с учетом сопоставимой безопасности всех методов лечения камней нижней группы чашечек, окончательное решение принимается совместно с пациентом при условии информирования последнего о всех преимуществах и недостатках методов. При крупных камнях (> 20 мм) лечение следует начинать с ПНЛ, поскольку ДУВЛ в таких случаях зачастую требует многократных сеансов и сопряжена с риском обструкции мочеточника (колика, «каменная дорожка»), что может потребовать дополнительных вмешательств.
Выполнять ДУВЛ рекомендуется с частотой 1-1,5 Гц, начиная с минимального уровня энергии, постепенно повышая, а также использовать гель контактный для ультразвуковой диагностики для обеспечения однородности акустической среды между генератором акустических волн и телом пациента с МКБ, с целью повышения эффективности дробления [212, 213, 217, 219, 511, 512]. Выполнение данных условий позволяет повысить эффективность фрагментации и снизить повреждающее воздействие акустических волн на ткани. [212, 213, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 511, 512].
Рекомендуется установка катетера-стента в ВМП не менее чем за 5 дней до выполнения ТНЛ с использованием мочеточникового кожуха пациентам с камнями почек с целью пассивной дилатации мочеточника, облегчения проведения вмешательства, повышения показателя полного удаления камней и снижения частоты осложнений [258, 259, 276, 277, 278].
Комментарии: с целью снижения риска повреждения мочеточника перед установкой мочеточникового кожуха необходимо выполнять предварительную установку катетера-стента в ВМП (стентирование) сроком на 5-14 дней. Предстентирование улучшает результаты ТНЛ.
Рекомендуется использование многоразовых и одноразовых гибких уретерореноскопов для выполнения ТНЛ пациентам с камнями почек [279, 280, 281, 282, 283, 284, 285].
Комментарии: учитывая более благоприятные асептические характеристики одноразовых гибких уретерореноскопов, использование последних предпочтительно у пациентов, инфицированных вирусом ВИЧ, гепатита С, туберкулезом, а также у пациентов с высоким риском развития инфекционных осложнений.
Не рекомендуется ТНЛ в качестве метода лечения первой линии у пациентов с камнями почек >2 см в связи с высоким риском повторных вмешательств [266].
Комментарии: ряд исследований свидетельствуют о том, что ТНЛ может выполняться для лечения камней почки с эффективностью, сопоставимой с ПНЛ, однако эффективность ТНЛ достоверно ниже при камнях более 3 см [284, 285, 286, 287, 288]. ТНЛ может быть методом лечения камней почек первой линии, если выполнение ПНЛ невозможно. Вместе с тем, она может выполняться с успехом в центрах с большим опытом применения данного метода [290]. Преимуществами ТНЛ являются низкая травматичность, низкий риск таких осложнений, как кровотечение и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребывание в стационаре [270]. В недавно проведенном систематическом обзоре, в котором оценивали лечение камней почки размером >2 см, итоговая частота полного удаления камня составила 91%, в среднем проводилось 1,45 вмешательства на пациента [223, 288, 289].
Рекомендуется пациентам с камнями почек при выполнении ТНЛ использовать «страховую» струну-проводник с целью обеспечения безопасности операции [240, 241, 242].
Рекомендуется пациентам с камнями почек, в случае наличия факторов высокого риска инфекционных осложнений, выполнение ТНЛ (A16.28.084 Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия, A16.28.084.001 Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия с литоэкстракцией, A16.28.084.002 Трансуретральная пиелокаликолитотрипсия с использованием мочеточникового кожуха, A16.28.084.003 Трансуретральная фибропиелокаликолитотрипсия) с использованием «мочеточникового кожуха» с целью обеспечения безопасности операции [291, 292, 293, 294, 295, 296].
Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относятся:
- Бактериурия
- Инфекционные камни
- Эпизоды мочевой инфекции в анамнезе
- Сахарный диабет
- Предполагаемое время операции > 60 мин
- Наличие мочеточникового стента более 30 дней
- Наличие нефростомического дренажа
Комментарии: с целью снижения риска повреждения мочеточника перед установкой кожуха рекомендуется выполнять предварительное стентирование на 5-14 дней. Применение мочеточникового кожуха обеспечивает постоянный отток ирригационной жидкости во время операции, что улучшит качество изображения и поддержит низкое внутрипочечное давление для профилактики инфекционных осложнений. Однако исследования демонстрируют, что использование мочеточникового кожуха не оказывает значимого влияния на SFR или на продолжительность операции, а также сопряжено с риском повреждения мочеточника. Таким образом, к установке мочеточникового кожуха следует относиться осторожно и прибегать к ней при наличии факторов риска осложнений ТНЛ [291, 292, 293, 294, 295, 296, 297].
Не рекомендуется рутинная установка катетера в верхние мочевыводящие пути у пациентов после неосложненной ТНЛ и при полном удалении камней, так как она не улучшает исход лечения, кроме случаев использования во время ТНЛ мочеточникового кожуха [262, 263, 264].
Рекомендуется установка катетера в верхние мочевыводящие пути у всех пациентов после осложненной ТНЛ - травма мочеточника, резидуальные фрагменты, кровотечение, перфорация стенки мочеточника, ИМП, а также беременным пациенткам и пациентам с единственной почкой с целью снижения риска послеоперационных осложнений [262, 263, 264].
Рекомендуется выполнение ПНЛ (A16.28.049 Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия) у пациентов с камнями почек в положении пациента как на животе, так и на спине ввиду сопоставимой эффективности и безопасности. Выбор «укладки» пациента на операционный стол зависит от предпочтений хирурга и соматического статуса пациента [298-300, 517-521].
Комментарии: преимуществом выполнения ПНЛ в положении пациента на спине, являются прямой доступ анестезиолога к верхним дыхательным путям, а также более комфортная для уролога возможность одновременного осуществления ретроградного доступа к ВМП.