3.2.2 Трансуретральная уретеролитотрипсия.
Рекомендуется использовать для удаления камней мочеточника у пациентов с МКБ «жесткие» уретероскопы размером ≤ 8 Fr, ввиду высокого профиля безопасности их использования. Использование «жестких» уретероскопов размером > 8 Fr возможно при предстентировании мочеточника [137, 222].
Комментарии: для удаления камней мочеточника в особых случаях допустимо использование гибких многоразовых или одноразовых уретерореноскопов.
Рекомендуется пациентам с МКБ и с отрицательным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены перед выполнением трансуретральной уретеролитотрипсии (ТУЛ) и трансуретральной нефролитотрипсии (ТНЛ) однократный прием антибактериального препарата с целью снижения частоты инфекционных осложнений [223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231].
Комментарии: несмотря на появление данных метаанализов, свидетельствующих о том, что антибактериальная профилактика перед выполнением ТУЛ не снижает частоту острой мочевой инфекции у пациентов со стерильным посевом мочи, рабочая группа считает доказательства, приведенные в релевантных публикациях недостаточными и настаивает на однократном введении антибактериального препарата системного действия перед операцией в соответствии в фармакокинетикой, с целью снижения риска развития инфекционных осложнений. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать результаты микробиологического мониторинга возбудителей нозокомиальной инфекции и ее антибиотикорезистентности на период госпитализации.
Рекомендуется пациентам с МКБ и высоким риском инфекционных осложнений при планировании ТУЛ и ТНЛ проведение антибактериальной профилактики согласно результатам микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены [229, 230, 231].
Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относят: бактериурия, инфекционные камни, эпизоды мочевой инфекции в анамнезе, сахарный диабет, предполагаемое время операции > 60 мин, размер камня > 2 см, наличие мочеточникового стента более 30 дней, наличие нефростомического дренажа, обструкция мочеточника [231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238].
Рекомендуется использование страховой струны-проводника во время выполнения ТУЛ пациентам с МКБ в целях обеспечения безопасности и контроля интраоперационных осложнений [239, 240, 241, 242, 243].
Рекомендуется поддерживать низкое внутрилоханочное (<30 cм H2O) давление во время выполнения ТУЛ пациентам с МКБ с целью обеспечения безопасности и профилактики инфекционных осложнений [244, 245, 246].
Комментарии: превышение внутрилоханочного давления >30 cм H2O может стать причиной развития инфекционных осложнений.
Рекомендуется использование антиретропульсивных приспособлений при выполнении ТУЛ пациентам с камнями верхней трети мочеточника, которым планируется выполнение ТУЛ, с целью предотвращения ретроградной миграции конкремента [246].
Комментарии: использование антиретропульсивных приспособлений особенно оправданно при выполнении трансуретральной уретеролитотрипсии, в верхней трети мочеточника.
Рекомендуется у пациентов с камнями мочеточника для дезинтеграции конкрементов использовать лазерные либо пневматические литотрипторы [247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255].
Комментарии: все указанные методы обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью.
Не рекомендуется выполнять рутинное предстентирование мочеточника перед выполнением ТУЛ пациентам с камнями мочеточника в виду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения [256, 257, 258, 259].
Комментарии: при возникновении технических сложностей в ходе уретероскопии и контактной литотрипсии рекомендуется закончить операцию установкой мочеточникового катетера-стента с выполнением повторной попытки удаления камня через 5-14 дней.
Не рекомендуется рутинная установка катетера в верхние мочевыводящие пути после неосложненной ТУЛ пациентам с МКБ ввиду отсутствия убедительных данных об улучшении результатов лечения [260, 261, 262, 263, 264].
Комментарии: установка мочеточникового катетера-стента после ТУЛ показана:
- пациентам с единственной почкой;
- пациентам, перенесшим реконструктивные операции на мочеточнике;
- при удалении крупных вколоченных камней;
- при интраоперационном повреждении мочеточника;
- при технических сложностях в процессе уретероскопии;
- при наличии аномалий мочеточника;
- при наличии стриктуры или девиации мочеточника;
- при отсутствии уверенности в полном удалении камня.