Рекомендуется для увеличения эффективности ПНЛ выполнять пункцию ЧЛС под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем [301, 302, 522].
Комментарии: помимо снижения лучевой нагрузки на пациента, преимуществами пункции под ультразвуковым контролем являются: более короткое время пункции, более высокий процент успешных пункций, меньшая кровопотеря и частота осложнений, включая повреждение соседних органов.
Рекомендуется выполнение одношаговой дилатации при формировании чрескожного доступа во время выполнении ПНЛ у пациентов с камнями почек. [526,527].
Комментарий: результаты двух мета-анализов свидетельствуют о более высокой эффективности одношаговой дилатации по сравнению с многошаговой в части снижения времени осуществления доступа, времени рентгеноскопии и менее выраженного снижения уровня гемоглобина.
Рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические или лазерные литотрипторы для проведения ПНЛ у пациентов с камнями почек. [248-255, 303, 523].
Комментарии: при проведении стандартной ПНЛ предпочтение должно отдаваться ультразвуковой и пневматической литотрипсии, а при проведении мини ПНЛ – лазерной литотрипсии.
Рекомендуется выполнять бездренажную ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия)) пациентам с камнями почек при условии отсутствия интраоперационных осложнений и отсутствия резидуальных камней с целью сокращения времени пребывания пациента в стационаре [304-306, 528-530].
Рекомендуется с целью снижения риска геморрагических осложнений и остановки кровотечения применение транексамовой кислоты** при удалении сложных, коралловидных камней методом ПНЛ, при планировании ПНЛ из нескольких доступов, а так же при выполнении ПНЛ пациентам с высоким риском геморрагических осложнений [497-502].
Комментарий: в настоящее время накоплена убедительная доказательная база, свидетельствующая о том, что применение транексамовой кислоты приводит к менее выраженному падению уровня гемоглобина, меньшей частоте гемотрансфузий, сокращению времени операции и продолжительности госпитализации без увеличения риска тромбэмболических осложнений [497-502].
Не рекомендуется применение гемостатических агентов при выполнении бездренажной ПНЛ пациентам с камнями почек в виду отсутствия какого-либо эффекта указанных препаратов в части снижения частоты гемотрансфузий и выраженности падения гемоглобина. [531, 532].
Рекомендуется пациентам с коралловидными и сложными камнями почек выполнение эндоскопической комбинированной интраренальной хиругии (ЭКИРХ) [307, 308].
Комментарии: ЭКИРХ является эффективным и безопасным методом лечения коралловидных и сложных камней почек со значительно более высоким одноэтапным SFR, меньшей потребностью во вспомогательных процедурах и более низкой частотой осложнений по сравнению с ПНЛ, ПНЛ с антеградным использованием гибкого нефроскопа или мультиперкутанным доступом. Вместе с тем, ПНЛ с антеградным использованием гибкого нефроскопа представляется более безопасным методом, чем множественные доступы при ПНЛ [309, 310].
Рекомендуется пациентам с коралловидными и сложными камнями почек выполнение ПНЛ с использованием более одного перкутанного доступа при невозможности выполнения ЭКИРХ и невозможности достижения Stone free статуса из одного доступа [311, 312, 533, 534].
Комментарии: Выполнение ПНЛ из более чем одного доступа несмотря на высокую эффективность отличается увеличением частоты кровотечений, а также чревато возможным снижением функции почек. При выборе кожуха для выполнения “мультидоступной” ПНЛ предпочтение следует отдавать миниатюризированным вариантам, не превышающим 21 CH [313, 314, 315, 316].
Рекомендуется пациентам с камнями почек при планировании ПНЛ проведение антибактериальной профилактики с целью снижения частоты инфекционных осложнений [317, 318, 524,525, 535, 536].
Комментарии: после курса лечения антибактериальными препаратами системного действия необходимо выполнить повторное микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены [319].
Рекомендуется пациентам с камнями почек и высокими рисками инфекционных осложнений с целью снижения вероятности их возникновения выполнять ПНЛ (Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией (нефролитолапаксия)) с активной аспирацией [537].
Комментарий: к высоким факторам риска инфекционных осложнений относятся:
- Бактериурия
- Инфекционные камни
- Эпизоды мочевой инфекции в анамнезе
- Сахарный диабет
- Предполагаемое время операции > 60 мин
- Наличие мочеточникового стента более 30 дней
- Наличие нефростомического дренажа
Рекомендуется получение экстренной консультации врача-хирурга соответствующего профиля при повреждении органов грудной клетки или брюшной полости в ходе выполнения ПНЛ пациентам с камнями почек с целью определении дальнейшей тактики лечения [320, 321].
Комментарии: определение дальнейшей тактики лечения пациента с повреждением смежных органов осуществляется врачом-хирургом вместе с врачом-урологом в условиях хирургического стационара.
Рекомендуется выполнение селективной и суперселективной эмболизации почечных сосудов в экстренном порядке пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или послеоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения [322, 323, 324].
Рекомендуется выполнение экстренной лапароскопической либо радикальной нефрэктомии по жизненным показаниям при невозможности выполнения эмболизации почечных сосудов пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или послеоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения [320, 321, 322, 323, 324, 360, 361].
Комментарии: ввиду потенциального риска нефрэктомии после выполнения ПНЛ, пациентам с единственной почкой рекомендуется выполнять ПНЛ только в стационарах, где имеется возможность проведения экстренной эмболизации почечных сосудов и гемодиализа.
Рекомендуется выполнение лапароскопической или открытой пиелолитотомии у пациентов с камнями почек, при противопоказаниях к ДУВЛ и эндоурологическим операциям [177-180, 325-330, 538-543].
Комментарии: согласно результатам мета-анализов лапароскопическая пиелолитотомия связана с более высокими показателями избавления от камня, более длительной продолжительностью операции и пребывания в стационаре, меньшей частотой гипертермии, гемотрансфузий и менее выраженным снижением уровня гемоглобина чем ПНЛ. Лапароскопическую или открытую операцию по поводу камней почки проводят в редких случаяхв качестве альтернативного лечения, когда другие менее инвазивные методы (ДУВЛ, ПНЛ, ТНЛ или ЭКИРХ) оказались неэффективными, имеют низкие шансы на успех, либо сопряжены с высокими рисками осложнений [331]. Также лапароскопическую пиелолитотомию целесообразно выполнять при планировании симультанных лапароскопических операций на почке, таких как резекция почки или пластика ЛМС. [538-543]
В литературе представлен один единственный мета-анализ сравнивающий результаты ПНЛ при коралловидных камнях и открытой литотомией. Результаты этого мета-анализа, выявили сопоставимые показатели избавления от камня (stone free rate - SFR), при этом такие показатели как продолжительность операции, продолжительность госпитализации, объем кровопотери и частота гемотрансфузий были ниже у пациентов, подвергшихся ПНЛ. [543]