2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рекомендовано до 18 недель беременности оценивать объем АЖ субъективно или с помощью определения МВК. После 18 недель также может рассчитываться ИАЖ (при многоплодии используется только МВК!Подробнее [99].). Полуколичественная оценка предпочтительнее субъективной из-за воспроизводимости, а также возможности оценивать изменения в процессе динамического наблюдения [8].
Методика проведения полуколичественной оценки объема амниотической жидкости с определением МВК включает следующие особенности [1, 8]:
- удержание ультразвукового датчика перпендикулярно положению матери;
- определение четких границ верхнего и нижнего краев кармана жидкости;
- измерение максимального свободного кармана амниотической жидкости, имеющего ширину более 1 см;
- использование цветового допплеровского картирования для установления отсутствия пуповины, когда ее отсутствие вызывает сомнения.
&hide_Cookie=yes)
ИАЖ рассчитывается путем суммирования величины четырех вертикальных карманов амниотической жидкости, по одному в каждом квадранте матки [8].
Многоводие при одноплодной беременности определяется как МВК ≥8 см, либо как ИАЖ ≥25 см [54].
Рекомендовано в качестве критерия маловодия использовать следующие пороговые значения: ИАЖ ≤5 см или МВК ≤2 см [1, 6].
Комментарий: В случаях маловодия измерение МВК при оценке объема АЖ представляется более целесообразным, поскольку использование ИАЖ увеличивает частоту диагностики маловодия и частоту индукции родов без улучшения перинатальных исходов [55]. Исследования, сравнивающие результаты УЗИ с определением объема околоплодных вод красителем показали, что МВК может быть более эффективным для выявления маловодия, а ИАЖ — для выявления многоводия [8, 56]. При определении ИАЖ пороговое значение обычно считается равным 24 см или 25 см, в зависимости от того, выбран ли 95-й или 97-й процентиль [7]. В научных исследованиях в качестве порогового значения для многоводия обычно выбирается значение ≥25 см [24]. В исследовании Odibo et al отмечено, что использование ИАЖ приводит к гипердиагностике маловодия, вполне возможно, что использование МВК может привести к гипердиагностике многоводия, однако необходимы дальнейшие исследования оптимальных методов диагностики многоводия [57]. Вероятность наличия аномалии плода значительно выше при более выраженном многоводии [58, 70].
Рекомендовано при выявлении аномального объема АЖ проведение детального ультразвукового исследования матки и придатков трансабдоминальное для выявления аномалий у плода [18].
Комментарий: Многоводие и маловодие тяжелой степени, впервые выявленные в ранние сроки беременности, должно вызывать большую озабоченность относительно возможных причин [18, 58] этого явления, в этих случаях крайне важно изучить семейный анамнез, а также провести детальное ультразвуковое исследование [18]. При подозрении на ВПР или хромосомные аномалии плода показана оценка прогноза для жизни и развития плода, генетическое консультирование, проведение инвазивной пренатальной диагностики или ДНК-скрининга. Клиническое решение принимается по результатам врачебного консилиума в зависимости от срока беременности и прогноза для жизни плода. При выявлении хориоангиомы следует оценить ее размеры. Небольшие хориоангиомы встречаются относительно часто и редко вызывают осложнения беременности, но большие (более 5 см) хориоангиомы связаны с развитием неиммунной водянки плода и многоводием [19, 59]. Клиническое решение принимается по результатам врачебного консилиума в зависимости от срока беременности и прогноза для жизни плода.
Рекомендовано измерение МСС СМА при первоначальной оценке всех случаев идиопатического многоводия до 35 недель беременности, даже при отсутствии водянки для исключения анемии у плода [60].
Комментарий: В подавляющем большинстве случаев признаки НВП предшествуют манифистации многоводия, связанного с анемией плода, тем не менее ряд исследований показывает обратный ход событий [61].