Дегенеративные заболевания позвоночника

3.1.1 Лекарственная терапия острой скелетно-мышечной (неспецифической) боли в нижней части спины

Рекомендовано проводить обучение пациентов в устном или письменном виде, содержащее информацию о доброкачественном течении заболевания, направленную на коррекцию поведения пациентов с острой неспецифической БНЧС [62].

Комментарии: В систематическом обзоре и метаанализе (Traeger AC и др., 2015) [62] было продемонстрировано, что индивидуальное обучение пациентов хотя и не эффективно для снижения острой неспецифической БНЧС, но эффективно успокаивает пациентов и сокращает количество повторных обращений в пункты первичной медицинской помощи из-за БНЧС в течение года.

Рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП; АТХ код: М01А) у пациентов с острой неспецифической БНЧС [63, 64].

Комментарии: Рекомендация основана на данных 2 системных обзоров с метаанализом, в которых показано, что у пациентов с острой неспецифической БНЧС отмечается значительное уменьшение боли через 1 неделю приема НПВП, препараты назначались в эффективных дозах, на минимально необходимое количество дней для того, чтобы снизить риск возникновения побочных эффектов (Gianola S. и др, 2022) [63]. Нет достоверных данных, свидетельствующих о преимуществе какого-либо одного НПВП перед другими в отношении облегчения острой неспецифической БНЧС (Wewege MA и др, 2023) [64].

Не рекомендовано назначение парацетамола** при острой неспецифической БНЧС в качестве монотерапии и в сочетании в другими НПВП [65].

Комментарии: Не доказано значимого преимущества парацетамола по сравнению с плацебо в отношении снижения боли и улучшения функционального состояния пациентов с острой неспецифической БНЧС [65].

Рекомендовано применение миорелаксантов центрального действия (толперизон (у взрослых)** АТХ код: M03BX04, тизанидин**; АТХ код: M03BX02) у пациентов с острой неспецифической БНЧС в комбинации с НПВП [63, 66, 67, 68].

Комментарии: Рекомендация основана на данных 3 системных обзоров с метаанализом и 1 рандомизированного мультицентрового контролируемого исследования, в которых получены данные в отношении эффективности противоболевого эффекта миорелаксантов в сочетании с НПВП [63, 66, 67, 68].

Рекомендовано назначение витаминов группы B (тиамин: АТХ код A11DA01 **, в дозе 50-100 мг в сутки, пиридоксин АТХ код: A11HA02 ** в дозе 50-150 мг в сутки и цианокобаламин**, АТХ код: B03BA01 в дозе 200-500 мкг) в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС [69].

Комментарии: В систематическом обзоре и метаанализе (Calderon-Ospina CA и др., 2020) [69] продемонстрировано, что комбинированная терапия НПВП (на примере диклофенака**) и витаминов группы В может иметь более эффективное обезболивающее действие по сравнению с монотерапией НПВП при острой неспецифической БНЧС. Однако нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать эту терапию при других типах боли из-за нехватки высококачественных исследований.

Не рекомендовано назначение глюкокортикоидов (ГКС; АТХ код: H02AB) пациентам с острой скелетно-мышечной болью в нижней части спины [70, 71].

Комментарии: Отсутствуют убедительные данные о преимуществе применения глюкокортикоидов при острой неспецифической БНЧС по сравнению с другими группами препаратов, а также ввиду увеличения риска развития побочных явлений [70, 71].

Не рекомендовано применение опиоидов (трамадол АТХ N02AX02**, тапентадол**; ATX : N02AX06) у пациентов с острой скелетно-мышечной болью в нижней части спины [63, 64].

Комментарии: По данным 2 систематических обзоров с мета-анализом имеются данные о повышении риска побочных явлений при применении опиоидов по сравнению с другими группами препаратов, применяемых при острой неспецифической БНЧС [63,64].

3.1.2 Лекарственная терапия хронической скелетно-мышечной (неспецифической) боли в нижней части спины

Рекомендовано применение местных форм НПВП (диклофенак (с 12 лет)**, кетопрофен (с 15 лет)**, ибупрофен (с 14 лет)**; АТХ код: М01А) у пациентов с хронической неспецифической БС [72].

Комментарии: Отсутствуют достоверные данные, свидетельствующие о преимуществе какого-либо одного НПВП перед другими в отношении облегчения неспецифической БС. Ввиду того, что парентеральное применение не имеет преимуществ в отношении эффективности, но существенно уступает в безопасности, целесообразно использование местных форм НПВП [72, 73].

Рекомендовано применение пероральных форм НПВП (диклофенак (с 6 лет)**, кетопрофен (с 12 лет)**, ибупрофен**, напроксен (с 15 лет), целекоксиб (с 16 лет); АТХ код: М01А) у пациентов с хронической неспецифической БС [72].

Не рекомендовано применение парацетамола**; АТХ код: N02BE01) пациентам с хронической неспецифической БС в качестве монотерапии и в сочетании в другими НПВП [65, 78].

Комментарии: Результаты систематического обзора показывают, что парацетамол** не обеспечивает клинически значимого эффекта в краткосрочной перспективе, а долгосрочный эффект этого препарата при лечении боли в позвоночнике остается неизвестным. Более того, было обнаружено, что более высокий риск отклонения от нормы результатов функциональных тестов печени выявлен у пациентов, принимающих парацетамол**, хотя клинические последствия этого неясны [65, 78]. Сообщалось, что парацетамол**, не эффективен у пациентов с хронической болью в пояснице [74, 76, 78].

Рекомендовано применение миорелаксантов центрального действия (толперизона  (у взрослых) АТХ код: M03BX04, тизанидина**; АТХ код: M03BX02) у пациентов с хронической неспецифической БС в комбинации с НПВП [80].

Комментарии: В клинических исследованиях эти препараты показывают хорошую эффективность, но, побочные реакции и лекарственные взаимодействия могут ограничивать их применение [79], снижая приверженность к лекарственной терапии [76, 77, 80].

Рекомендовано применение опиоидов (трамадол АТХ N02AX02 (с 14 лет)**, кодеин+ибупрофен АТХ N02AA59 (с 12 лет), кодеин +парацетамол АТХ N02AA59 (с 12 лет), морфин АТХ N02АА01 (с 3 лет)**, налоксон+оксикодон ATX N02AA55 (с 18 лет); при недостаточной эффективности НПВП в сочетании с другими группами препаратов у пациентов с хронической неспецифической БС [81].

Комментарии: У пациентов со слабой и умеренно выраженной болью пероральное назначение опиоидов II ступени (например, трамадола**, кодеина), может обеспечить эффективное обезболивание без неблагоприятных побочных эффектов. Лишь в качестве альтернативы и отсутствия эффективности лечения в длительный промежуток времени тяжело больным пациентам целесообразно назначить опиоиды III ступени (например, морфин, оксикодона) [81, 82]. Опиоиды не следует рассматривать как терапию первой линии при подострой или хронической боли. Ожидаемые преимущества терапии должны быть сопоставлены с рисками до начала терапии.

Рекомендовано применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, АТХ код N06AX21 (у взрослых, в дозе 30-60 мг в сутки) Другие антидепрессанты) у пациентов с хронической неспецифической БС [313].

Комментарии: В соответствии c результатами системного обзора с метаанализом, имеются данные в отношении эффективности дулоксетина при лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины [313].

Рекомендовано назначение трициклических антидепрессантов - неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (амитриптилин**; АТХ код: N06AA09 в дозе 25-50 мг в сутки) пациентам с хронической неспецифической БС [314].

Комментарии: По данным исследования амитриптилина** у пациентов с хронической неспецифической БС было выявлено, что эффективность в отношении снижения боли минимальна, но наблюдается улучшения функционального состояния пациентов [87].