4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Рекомендуется пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника в период обострения болевого синдрома соблюдение ортопедического режима с целью снижения механической нагрузки на структуры позвоночника [1, 226, 227, 228, 229].
Комментарии: При выраженном болевом синдроме в острый период рекомендован постельный режим на 1-2 дня, что способствует релаксации мышц и уменьшению внутридискового давления. Постельный режим продолжительностью более 4 дней не приносит пользы и в дальнейшем может привести к ухудшению состояния пациента [230-232] В клинических стандартах Австралийской комиссии по безопасности и качеству здравоохранения [228] в лечении боли в спине рекомендуется соблюдать двигательную активность и не рекомендуется постельный режим более 4 дней [223, 233- 235]. В 2 РКИ низкого качества показано преимущество двигательной активности перед постельным режимом [236, 237]. Результаты рандомизированных исследований с высокой степенью достоверности показывают, что физическую активность следует начинать спустя несколько суток после начала болевого синдрома, несмотря на то, что с началом возобновления двигательной активности боль может временно усилиться
Рекомендуется пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника в период обострения болевого синдрома ношение ортопедического корсета на поясничный отдел позвоночника и ортопедических воротников на шейный отдел для уменьшения нагрузки на структуры позвоночника [226, 227, 238].
Комментарии: В литературе мало освещается вопрос ортезирования при вертеброгенной боли, а представленные данные носят рекомендательный характер.
Американской ассациацией вертебрологов представлены клинические рекомендации лечения боли в спине, где на основании РКК среднего качества рекомендуется в острый период болевого синдрома ношение корсетов для уменьшения боли за счет стабилизации соотвтствующего позвоночниго двигательного сегмента и расслабления мышц [239-241].
После купирования острого болевого синдрома ношение корсетов и воротников рекомндуется только на период выполнения физических работ или длительного статического положения туловища или головы, что является профилактикой рецидива боли. Постоянное ношение корсетов приводит к снижению мышечного тонуса и в дальшейшем и силы мышц, а значит снижением их стабилизирующей функции [ 226].
Рекомендуется пациентам с хроническим вертеброгенным болевым синдромом (или в период ремиссии болевого синдрома) рациональная двигательная активность для уменьшения нагрузки на структуры позвоночника и профилактики обострений болевого синдрома [1, 226, 229].
Комментарии: Наибольшее внимание практически во всех публикациях уделяется вопросам обучения пациентов и дациональной двигательной активности, как основным методическим подходам к лечению и профилактики вертеброгенных синдромов. Проведены многочисленные РКИ, показывающие эффективность образовательных программ в сравнении с программами физических упражнений, мануальной терапии, физиотерапии в отношении стабилизации как болевого синдрома, так и функции позвоночника [242-247]. Образовательные программам включены в стандарты оказания помощи при боли в спине [228]. Правильная механика движений уменьшает нагрузку на позвоночник при повседневной активности и, тем самым, уменьшает риск возникновения болевого синдрома. Созданы специальные обучающие программа, в ряде стран они носят название «Школа спины». Соблюдение представленных в них рекомендаций, основанных на РКК высокого качества, позволяют избежать перегрузку структур позвоночника, которая может провоцировать возникновение болевого синдрома и прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса [238, 248- 252]. Образовательные программы или школы спины обучают не только правильнму выполнению двигательных навыков в повседневной жизни, но и занятиям адекватными видами физкультуры и спорта. Рекоменбуется поддерживать ежедневную физическую активность настолько близкой к нормальной, насколько это возможно. В течение первой недели после уменьшения острой боли в спине, рекомендуется начинать разминку и ходьбу в воде, затем на свежем воздухе, езду на велосипеде, упражнения с участием больших мышечных групп с постепенным увеличением как самой нагрузки, так и длительности тренировок до 30 мин без отдыха [223, 233, 252- 255].
Рациональный режим включает следующие рекомендации:
1. Нельзя поднимать или носить тяжелые предметы, особенно на вытянутых вперед руках. Если необходимо поднять тяжелый предмет с пола следует присесть, а не наклоняться вперед. Поднимать тяжелые предметы можно только до уровня груди, а если нужно поднять их выше, следует встать на стул. Если предмет очень тяжелый, необходимо прибегать к посторонней помощи. Сумки с продуктами не должны превышать 5 кг, их лучше носить в обеих руках.
2. Избегать продолжительного пребывания в положении сидя. Каждые два часа работы в положении сидя следует делать 2-3 минутную паузу. В течение этой паузы можно встать, сделать несколько шагов по комнате. Стоя в удобном положении (ноги на ширине плеч) положив руки на поясницу, рекомендуется прогнуться назад и сохранить это положение 30-40 сек. Сидеть следует прямо на стуле такой высоты, чтобы ноги стояли на полу, а коленные суставы были на одном уровне с тазобедренными. Спина должна быть прижата к спинке стула. Под поясницу подкладывается специальный валик или свернутое рулоном полотенце. Такое же положение следует соблюдать и при вождении автомобиля. Не вставая со стула, можно дать отдых спине, если наклониться вперед, обхватив руками колени и положив голову на них. Такое положение удерживается от 2 до 5 минут.
Желательно избегать работы в наклонном положении (стирка белья в ванне, мытье пола, прополка и др.). Для выполнения подобных работ следует выбрать такое положение рабочего места, чтобы спина была в прямом положении. Например, при ручной стирке белья, следует поставить таз на высокую подставку; при мытье пола использовать швабру с длинной ручкой или положение на четвереньках.
При выполнении работы с длительным пребыванием в положении стоя (глажение белья) нужно попеременно ставить ногу на подставку типа детской скамейки, что помогает сохранить поясничный лордоз.
При длительной ходьбе рекомендуется носить удобную на среднем каблуке обувь.
3. Спать лучше на специальном матраце в положении на боку с согнутыми ногами, или на спине с подушкой под коленными суставами. В этих положениях мышцы спины во время ночного сна расслабляются и хорошо отдыхают.
4. Следует избегать сквозняков, переохлаждения. Нельзя сидеть на холодной земле и оставаться после плавания в мокром купальнике во время летнего отпуска.
Шейный отдел позвоночника имеет свои анатомо-физиологические особенности. Поэтому дополнительно даются следующие рекомендации:
- следует избегать положений и рабочих ситуаций с длительным сгибательным положением головы. Например, при работе на компьютере рекомендуется периодически облокачиваться на спинку стула и расслаблять руки, производя свободные качательные движения.
- нельзя переразгибать шейный отдел позвоночника (запрокидывать голову). Если необходимо что-то делать на плоскости выше вытянутых вперед рук, следует встать на стул или лестницу. Лучше избегать таких работ, как побелка потолка, крепление штор к карнизам и т.п.
- не следует спать на высокой подушке. Лучше подложить под шею валик.
Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде для обезболивания, стимуляции заживления операционной раны, восстановления двигательной активности:
- проводить медикаментозное (инъекционное, затем пероральное обезболивание, профилактическую противоязвенную и антитромботическую терапию) и физиотерапевтическое лечение;
- исключать нагрузки на позвоночник (поднятие тяжестей, наклоны вперед, активные занятия ЛФК) [1].
Комментарии: В раннем послеоперационном периоде (7-14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) реабилитационные мероприятия проводятся с целью ранней двигательной активизации пациента, купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта. Для оказания противоотечного и обезболивающего действия на область раны с первого дня после операции назначается локальная криотерапия (A24.01.005.003 Криотерапия локальная), со 2-го дня после полной остановки кровотечения возможно назначение низкоинтенсивного лазерного излучения, воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем (A17.30.036). При выраженном болевом синдроме применяется чрескожная электронейростимуляция (A17.24.001 Чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы), воздействие диадинамическими (A17.03.002 Воздействие диадинамическими токами (ДДТ-терапия) при костной патологии) и синусоидальными модулированными токами (A17.03.003 Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТтерапия) при костной патологии), электрофорез лекарственных препаратов при костной патологии (A17.03.001), рефлексотерапия (A21.03.003 Рефлексотерапия при заболеваниях костной системы).
Восстановление двигательной активности начинается с первого дня, проводятся мероприятия по вертикализации и восстановлению походки при необходимости используются вертикализаторы. Реабилитация немедикаментозными средствами проводится в комбинации с приемом нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, по показаниям назначаются глюкокортикоиды. При наличии дооперационных неврологических двигательных нарушений комплексное восстановительное лечение дополняется препаратами, улучшающими нервно-мышечную проводимость.
Рекомендовано проводить мануальную терапию при заболеваниях позвоночника (A21.03.006) при мышечно-скелетных болях, связанных с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника [256-259].
Комментарии: В пользу данной рекомендации указывают 9 РКИ (1176 пациентов), которые были признаны достаточно схожими, чтобы их можно было объединить для метаанализа. Имеются доказательства среднего качества, которые показывают статистически значимое влияние на уменьшение болевого при сравнительных исследованиях (по сравнению с как физическимими упражнения так и физиотерапией (SMD = -0,28, 95% ДИ от -0,47 до -0,09, p = 0,004; I 2 =57%). Среди пяти испытаний РКИ (695 пациентов) проведенная мобилизация по сравнению с препаратами сравнения показала статистически значимое уменьшение боли (SMD=-0,20, 95% ДИ от - 0,35 до -0,04; p=0,01; I 2 = 0%). Также отмечено, что эффект сохраняется через 3 и 6 месяцев наблюдения.
Рекомендовано проводить мануальную терапию при заболеваниях позвоночника (A21.03.006) пациентам с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией [260, 261].
Комментарии: Данная рекомендация основана на систематическом обзоре и метаанализе 47 РКИ, включающих в общей сложности 9211 участников. Манипуляции дают эффект, приводящий улучшения функционирования позвоночника в краткосрочной перспективе, а также достоверное уменьшение болевого синдрома по сравнению с имитацией манипуляций. Так, у пациентов, получавшие манипуляционное лечение были более низкие средние баллы по ВАШ (р<0,0001).
Рекомендовано при постоянной боли в позвоночнике после операции на поясничном отделе использовать мануальную терапию при заболеваниях позвоночника (A21.03.006) ( [262, 263].
Комментарии: Рекомендация включала 71 статью, описывающие 103 пациентов после оперативного лечения: ламинэктомия (40%), спондилодез (34%) и дискэктомия (29%). Манипуляции на поясничном уровне использовались у 85% пациентов, которая применялась через 1 год и больше после операции в 66% случаев. Ни в одном из случаев значимых результатов не получено. Данная рекомендация основана на систематическом обзоре с метаанализом, достоверность доказательств этого обзора остается низкой, учитывая, что он основан на отчетах о случаях и сериях исследований пациентов.
Не рекомендовано проведение манипуляционных техник с ротационными движениями шейного отдела позвоночника при минимальных проявлениях вертебробазилярной недостаточности, а также при нарастании неврологического дефицита [264, 265].
Комментарии: В немногочисленных противоречивых публикациях описываются возможные осложнения, которые связывают с проведением манипуляционных техник мануальной терапии.
Рекомендовано пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника (М 51.1, М.54.5) применение массажа спины медицинского (А21.03.007) и массажа при заболеваниях позвоночника (A21.03.002).
Комментарии: Данная рекомендация основана на результатах 25 РКИ с 3096 участниками Кокрановского обзора. Несмотря на то, что мало убедительный доказательств того, что массаж является эффективным средством лечения боли в нижней части спины (БНС) однако отмечено, что острая, подострая и хроническая БНС имеют улучшение исходов боли при массаже только в краткосрочном периоде наблюдения. Функциональное улучшение наблюдается у пациентов с подострой и хронической БНС по сравнению с неактивным контролем, но только при краткосрочном наблюдении [266, 267]. Однако синергетический эффект массажных манипуляций в сочетании с силовыми тренировками мышц кора при лечении пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице может эффективно облегчить боль и дисфункцию в области поясницы, повысить динамическую и статическую мышечную выносливость и иметь значительные краткосрочные и долгосрочные эффекты [268, 269]. Такие виды массажа как миофасциальный релиз и шиатцу обладают в большей степени обезболивающим действием, чем лимфодренажный и соеденительнотканый виды массажа [270, 271].