3.1.2 Лекарственная терапия хронической скелетно-мышечной (неспецифической) боли в нижней части спины
Рекомендовано применение местных форм НПВП (диклофенак (с 12 лет)**, кетопрофен (с 15 лет)**, ибупрофен (с 14 лет)**; АТХ код: М01А) у пациентов с хронической неспецифической БС [72].
Комментарии: Отсутствуют достоверные данные, свидетельствующие о преимуществе какого-либо одного НПВП перед другими в отношении облегчения неспецифической БС. Ввиду того, что парентеральное применение не имеет преимуществ в отношении эффективности, но существенно уступает в безопасности, целесообразно использование местных форм НПВП [72, 73].
Рекомендовано применение пероральных форм НПВП (диклофенак (с 6 лет)**, кетопрофен (с 12 лет)**, ибупрофен**, напроксен (с 15 лет), целекоксиб (с 16 лет); АТХ код: М01А) у пациентов с хронической неспецифической БС [72].
Комментарии: Отмечается значительное уменьшение боли и нетрудоспособности через 1 неделю после начала приема пероральных форм НПВП [72,73]. Рекомендовано назначение НПВП в эффективных дозах, на минимально необходимое количество дней для того, чтобы снизить риск возникновения побочных эффектов [72-77].
Не рекомендовано применение парацетамола**; АТХ код: N02BE01) пациентам с хронической неспецифической БС в качестве монотерапии и в сочетании в другими НПВП [65, 78].
Комментарии: Результаты систематического обзора показывают, что парацетамол** не обеспечивает клинически значимого эффекта в краткосрочной перспективе, а долгосрочный эффект этого препарата при лечении боли в позвоночнике остается неизвестным. Более того, было обнаружено, что более высокий риск отклонения от нормы результатов функциональных тестов печени выявлен у пациентов, принимающих парацетамол**, хотя клинические последствия этого неясны [65, 78]. Сообщалось, что парацетамол**, не эффективен у пациентов с хронической болью в пояснице [74, 76, 78].
Рекомендовано применение миорелаксантов центрального действия (толперизона (у взрослых) АТХ код: M03BX04, тизанидина**; АТХ код: M03BX02) у пациентов с хронической неспецифической БС в комбинации с НПВП [80].
Комментарии: В клинических исследованиях эти препараты показывают хорошую эффективность, но, побочные реакции и лекарственные взаимодействия могут ограничивать их применение [79], снижая приверженность к лекарственной терапии [76, 77, 80].
Рекомендовано применение опиоидов (трамадол АТХ N02AX02 (с 14 лет)**, кодеин+ибупрофен АТХ N02AA59 (с 12 лет), кодеин +парацетамол АТХ N02AA59 (с 12 лет), морфин АТХ N02АА01 (с 3 лет)**, налоксон+оксикодон ATX N02AA55 (с 18 лет); при недостаточной эффективности НПВП в сочетании с другими группами препаратов у пациентов с хронической неспецифической БС [81].
Комментарии: У пациентов со слабой и умеренно выраженной болью пероральное назначение опиоидов II ступени (например, трамадола**, кодеина), может обеспечить эффективное обезболивание без неблагоприятных побочных эффектов. Лишь в качестве альтернативы и отсутствия эффективности лечения в длительный промежуток времени тяжело больным пациентам целесообразно назначить опиоиды III ступени (например, морфин, оксикодона) [81, 82]. Опиоиды не следует рассматривать как терапию первой линии при подострой или хронической боли. Ожидаемые преимущества терапии должны быть сопоставлены с рисками до начала терапии.
Рекомендовано применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, АТХ код N06AX21 (у взрослых, в дозе 30-60 мг в сутки) Другие антидепрессанты) у пациентов с хронической неспецифической БС [313].
Комментарии: В соответствии c результатами системного обзора с метаанализом, имеются данные в отношении эффективности дулоксетина при лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины [313].
Рекомендовано назначение трициклических антидепрессантов - неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (амитриптилин**; АТХ код: N06AA09 в дозе 25-50 мг в сутки) пациентам с хронической неспецифической БС [314].
Комментарии: По данным исследования амитриптилина** у пациентов с хронической неспецифической БС было выявлено, что эффективность в отношении снижения боли минимальна, но наблюдается улучшения функционального состояния пациентов [87].