3.2.7 Пункционные интервенционные процедуры в области эпидурального пространства и спинномозговых нервов в поясничном и крестцовом отделе позвоночника.
Рекомендовано пациентам с болью в поясничном отделе позвоночника и(или) радикулярной болью в нижних конечностях, вследствие дегенеративного процесса в поясничном отделе с компрессией невральных структур (грыжи межпозвонкового диска, стеноза позвоночного канала, фораминального стеноза, после перенесенных хирургических операций на поясничном отделе позвоночника) и при недостаточной эффективности консервативной терапии, проведение эпидуральной аналгезии с использованием местных анестетиков (лидокаин** АТХ: N01BB02, бупивакаин** АТХ: N01BB01, ропивакаин** АТХ: N01BB09) с/без глюкокортикоидов (#дексаметазон** АТХ: H02AB02 в дозе 8 мг однократно эпидурально) поясничного отдела позвоночника с использованием рентгенографии поясничного и крестцового отдела позвоночника и с введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02) и применением местного анестетика [160-164].
Комментарии: В пользу данной рекомендации выполнено минимум 3 метаанализа [160, 161, 164] с анализом от 21 до 39 рандомизированных контролируемых исследований. В зависимости от системного обзора и мета-анализа в исследования включались РКИ с плацебо-контролем или активным контролем. Отбор пациентов производился согласно критериям лечения хронической боли в пояснице и нижних конечностях при поясничной радикулопатии, с отсутствием эффекта от консервативного лечения. Показателями положительной динамики было купирование болевого синдрома и улучшение функционального состояния пациента. Значительное улучшение определялось как уменьшение боли и улучшение функционального состояния на 50% и более. Наблюдение пациентов после эпидуральных иньекций проводилось от 3 до 12 месяцев и выраженный положительный ответ у пациентов наблюдался в первые 3 месяца. В некоторых исследованиях после 3х месяцев эпидуральную инъекцию повторяли – отмечали кумулятивный эффект. Выполняют данные интервенции различными доступами: интраламинарным, траснфораминальным, каудальным, в зависимости от клинической картины и картины лучевых методов исследования. Все доступы имеют одинаковые уровни доказательности. Так же стоит отметить, что применение смеси местного анестетика и глюкокортикостероида показывало более высокие уровни доказательности и более длительный эффект, при отдаленном сравнении свыше 6 месяцев у пациентов по данным РКИ.
Рекомендовано пациентам с болью в поясничном отделе позвоночника и (или) радикулярной болью в нижних конечностях, вследствие грыжи межпозвонкового диска, дегенеративного процесса на поясничном отделе с компрессией нервных структур, стеноза позвоночного канала, фораминального стеноза, после перенесенных хирургических операций на поясничном отделе позвоночника, при недостаточной эффективности консервативной терапии и при положительном краткосрочном эффекте применения эпидуральной аналгезии, проведение пункционного радиочастотного импульсного воздействия на спинальные ганглии с импользованием рентгенографии поясничного отдела позвоночника и с введением рентгеноконтрастного средства (йопромид** ATХ: V08AB05, йогексол** ATХ: V08AB02) [165- 168].
Комментарии: В пользу данной рекомендации выполнено минимум два мета-анализа, которые базируются на РКИ с активным контролем и двойным слепым контролем. В данных исследованиях [165, 167, 168] сравнивалось эпидуральное введение местных анестетиков (МА) с/без глюкокортикоидов с пункционным радиочастотным импульсным воздействием на спинальные ганглии с последующим введением МА с/без ГКС. Пункционное радиочастотное импульсное воздействие показало выраженный отдаленный положительный эффект в виде снижения боли более чем на 50% и улучшение функционального состояния по индексу Освестри на 50% и более, эффект сохранялся в течение 6-12 месяцев [165, 167]. В краткосрочном периоде наблюдения (до 3х месяцев), статистических различий эффекта от пункционного радиочастотного импульсного воздействия на спинальные ганглии в сравнение с применением эпидуральной инъекции местными анестетиками с/без ГКС не установлено [166, 169].